Ruptura aneurysmatu abdominální aorty

MUDr. Pavel Šebesta, CSc.
odd. cévní chirurgie Nemocnice Na Homolce, Praha

Teze habilitační přednášky přednesené na zasedání VR UK 2. LF dne 18. března 2004

Úvodní informace
Aneurysma abdominální aorty (AAA) je závažné chirurgické onemocnění, jehož četnost v souvislosti se stárnutím populace vzrůstá. Závažnost AAA spočívá především v riziku vykrvácení z ruptury. Pravděpodobnost ruptury stoupá mj. s růstem aneurysmatu. Uvádí se, že až 90% AAA praskne do pěti let po stanovení diagnosy. Letalita příhody provázené hemoragickým šokem je 90%, hospitalizační mortalita pak průměrně 50%. Skutečnost, že tento údaj se přes veškerý pokrok v medicíně v posledních 30 letech zásadně nezměnil, dokumentuje komplexní problematiku této náhlé příhody i hrozbu její prognosy.

Cíl habilitační práce
Kromě rutinního zpracování mnoha klinických dat je práce zaměřena na vyhledání a rozbor předoperačních, peroperačních i pooperačních rizikových faktorů časné mortality. V prvé pilotní studii zahrnující 103 nemocné jsme sledované údaje hodnotili retrospektivně. V dalším období jsme získaná hodnotící kritéria aplikovali prospektivně na obdobný soubor 116 nemocných. Při porovnání rozboru výsledků obou sestav jsme hodnotili trendy ve sledovaných ukazatelích předcházejících i provázejících výkon a pooperační období za sledovaný časový úsek dvanácti let. Získané informace využíváme k ocenění významu předpovědních faktorů, zpřesnění indikačního rozhodování, volby chirurgické techniky i způsobu pooperačního ošetřování.

Soubor a metodika
Soubor je rozdělen do dvou skupin podle časové osy. V obou skupinách jsou nemocní rozděleni na přeživší (P) a nepřeživší (NP). Kritériem je časná hospitalizační mortalita.
Sledované parametry:
A/ Předoperační období
* vliv pohlaví a věku
* vliv časové ztráty a příčin prodlení
* klinické a laboratorní známky hemoragického šoku
B/ Operace
* technické aspekty (typ náhrady, čas svorky atd.)
* typ ruptury, peroperační hypotense, krevní ztráta
C/ Pooperační období
* komplikace bezprostřední (0. až 1.den)
* komplikace dalšího pooperačního průběhu (2.-30.den)
D/ Mortalita a příčiny smrti

Výsledky (souhrnně)
ad A/ Na rozdíl od věkových hladin 70 a 75 let je ženské pohlaví významným rizikovým faktorem časné mortality. Podobně i prodlení podmíněné častou snahou o zpřesnění diagnosy a rozvinutý hemoragický šok vedou častěji k neblahému konci.
ad B/ Technické varianty operačního provedení nejsou v našem souboru statisticky významné. Naproti tomu volná ruptura do dutiny břišní, peroperační těžká hypotense či resuscitace a vyšší krevní ztráta předznamenávají potenciálně fatální průběh.
ad C/ Pokračující krvácení, progrese šoku a perioperační IM představují zásadní rizikové faktory časného pooperačního průběhu. Multiorgánové selhání, septické komplikace a případná gangréna colon patří mezi hlavní rizika časné mortality v dalším průběhu.
ad D/ Celková hospitalizační mortalita dosáhla 57,1%, z toho v prvém období 61,2%, ve druhém 53,4%. Mortalita 30-denní čítala 53%, v prvém souboru 56,3% a ve druhém přesně 50%.

Závěry
Výsledky prvé studie nás poučily o tom, že o osudu nemocného s rupturou AAA bývá zpravidla rozhodnuto již před přijetím na specializované pracoviště. Prospektivní aplikace sledovaných ukazatelů na populaci studie druhé sestavy pak tyto závěry vesměs potvrdila. Zhoubný vliv iniciálního hemoragického šoku se odrazí v téměř obligátním rozvoji multiorgánového selhání a septických komplikací. Tyto spolu s výše uvedenými rizikovými faktory časné mortality zásadním způsobem předurčují dubiosní prognózu chirurgické léčby ruptury AAA.
Podle našich poznatků a zkušeností cesta ke zlepšení osudu nemocných s rupturou AAA v současné době vede přes:
* včasné indikace preventivního výkonu na výduti dosud asymptomatické,
* sledování nemocných s AAA výhradně na chirurgických pracovištích kompetentních řešit tyto stavy,
* rychlý zajištěný transport do specializovaného centra i při pouhém podezření na rupturu AAA,
* vyhnutí se marnému úsilí o stabilizaci nemocného s rupturou AAA v lokálních podmínkách či snaze o zpřesnění diagnosy před převozem,
* urgentní operaci kompetentním týmem (chirurg-anesteziolog) na pracovišti s důkladnou zkušeností s těmito stavy (intenzivista-ošetřovatelský tým),
* snahu o optimální technické vyřešení situace během operačního výkonu a zajištění orgánové perfuse a oxygenace,
* kvalifikovanou pooperační péči s nezbytným personálním i technickým zázemím,
* zavádění nových chirurgických i anesteziologických metod a technik (stentgrafty, prevence syndromu břišního přetlaku, "low-volume resuscitation", regionální bloky) v souladu s výsledky klinických studií.