Nemocný s funkčně jedinou srdeční komorou

doc. MUDr. Václav Chaloupecký, CSc.
Dětské kardiocentrum FN Motol

Teze inaugurační přednášky přednesené na zasedání VR UK 2. LF dne 15. 4. 2004

Úvod
Diagnóza funkčně jediná komora (FSV, functionally single ventricle) sdružuje komplexní vrozené srdeční vady, u kterých nelze podle současných poznatků srdce operací rozdělit na dvě funkční komory. Typickými reprezentanty jsou dvojvtoková komora, u které společný komorový prostor tvoří buď dominantní levá nebo pravá komora, dále atrézie trikuspidální nebo mitrální chlopně a konečně hypoplázie pravé nebo levé srdeční komory. Do skupiny FSV jsou také řazeny srdeční vady s vyvinutými komorami, ale u kterých není možné úplnou korekci provést pro nepříznivé anatomické poměry, jako např. dvojvýtoková pravá komora s oddáleným defektem komorového septa a pod. Dříve v přirozeném průběhu měli nemocní s funkčně jedinou komorou velmi špatnou prognózu, pouze 36% dětí s dvojvtokovou komorou nebo s trikuspidální atrézií se dožilo 15 let, děti s hypoplastickou komorou zemřely obvykle v novorozeneckém období.

Koncept péče o nemocné s funkčně jedinou komorou
Děti s funkčně jedinou komorou jsou po stanovení diagnózy zařazeny do celoživotního komplexního léčebného programu, jehož cílem je zajistit nemocnému přiměřenou kvalitu života. Základní princip chirurgické léčby FSV je založen na poznatku, že při splnění přísných indikačních kritérií může veškerý systémový žilní návrat protéci plicním řečištěm bez podpory pravé srdeční komory. V současné době je FSV řešena pomocí úplného kavopulmonálního spojení (TCPC). Při této operaci je horní dutá žíla napojena přímo na větev plicnice a dolní dutá žíla prostřednictvím intraatriálního tunelu nebo pomocí extrakardiálního konduitu z cévní protézy. TCPC se provádí u pacientů starších než 2 roky za podmínek, že mají dostatečně široké plicnice, normální tlak a odpor v plicním řečišti a normální srdeční funkcí. TCPC zajistí téměř úplné okysličení krve a optimální srdeční práci, ale při trvale zvýšeném centrálním žilním tlaku, který se pohybuje v hodnotách kolem 12 mm Hg. U rizikových pacientů lze mezi kavopulmonálním spojením a síní plicních žil vytvořit 3 až 4 mm otvor (fenestrace), který umožní částečnou dekompresi systémového žilního řečiště při mírné arteriální desaturaci z pravolevého zkratu. Fenestrace, která snižuje časnou pooperační morbiditu, později ohrožuje pacienta tromboembolickým příhodami a snižuje jeho fyzickou výkonnost. Proto je při příznivých hemodynamických poměrech fenestrace v odstupu několika měsíců uzavřena spirálou při srdeční katetrizaci. Hlavní náplní přípravné fáze programu je předcházení vzniku a odstraňování rizikových faktorů úplného kavopulmonálního spojení. Při dlouhodobém sledování po operaci je pozornost soustředěna na prevenci a léčbu pozdních komplikací TCPC.

Přípravná fáze
U novorozenců s trikuspidální atrézií, mitrální atrézií nebo s těžkou hypoplázií pravé komory, kteří mají restriktivní komunikací v síních, provádíme balónkovou septostomii. Další postup léčby se bude lišit podle toho, zda jde o vadu se sníženým nebo se zvýšeným plicním průtokem.

Snížený plicní průtok
U novorozenců s pulmonální atrézií nebo s významnou pulmonální stenózou je po krátké přípravě prostaglandiny E provedena modifikovaná arteriální spojka pomocí goretexové cévní protézy. U dětí po arteriálních spojkách sledujeme nejen fyziologickou funkci spojky podle kontinuálního šelestu, krevních plynů, hemoglobinu a hematokritu, ale také vývoj plicnic a srdeční funkci. U symptomatických kojenců starších než 4 měsíce se sníženým plicním průtokem a s dostatečnou kapacitou plicnic indikujeme bidirekční kavopulmonální anastomózu přednostně s ponecháním kompetitivního zdroje plicního průtoku stenotickou plicnicí nebo předchozí spojkou.

Zvýšený plicní průtok
Pokud není plicní řečiště u dětí s funkčně společnou komorou ochráněno stenózou plicnice, dochází v prvních měsících života k srdečnímu selhání a k časnému vývoji plicní cévní choroby. Nízká plicní cévní rezistence je základní podmínkou úspěšného TCPC. Při prvních projevech srdečního selhání, nebo nejpozději ve 2. měsíci života, provádíme těsnou bandáž plicnice. U FSV dochází téměř vždy po bandáži plicnice k progresi hypertrofie myokardu a k časnému vývoji subaortické stenózy. Proto v odstupu několika měsíců po bandáži, když lze předpokládat regresi plicních cévních hypertenzních změn, indikujeme časnou bidirekční kavopulmonální anastomózu. Funkčně společná komora s koarktací aorty je kritická vrozená srdeční vada, která se projevuje u novorozence těžkým oběhovým selháním. Po stabilizaci pacienta pomocí kontinuální infúze prostaglandinu E a dopaminu je provedena operace koarktace aorty a bandáž plicnice.

Subaortická stenóza je téměř vždy přítomna nebo se progresivně vyvíjí v případech, kdy u funkčně jediné komory odstupuje aorta z rudimentární výtokové komůrky. Subaortická stenóza při narození je často sdružena s koarktací a s hypoplázií oblouku aorty, anebo naopak u funkčně jediné srdeční komory s koarktací aorty je téměř vždy přítomen morfologický podklad pro časný vývoj subaortické stenózy. U pacientů s dominantní anatomicky levou komorou zvažujeme resekci subaortické stenózy. U nemocných s funkčně dominantní pravou srdeční komorou je prováděna Damus-Kaye-Stanselovu (D-K-S) operace, při které je spojen přerušený kmen plicnice s ascendentní aortou. Plicní průtok je zajištěn po této operací v prvních 3 měsících života arteriální spojkou, od 4. do 12. měsíce provádíme bidirekční kavopulmonální anastoózu a u starších dětí úplné kavopulmonální spojení.

Syndrom hypoplastického levého srdce (HLHS) je zcela specifická podskupina FSV, protože chirurgická léčba je stále zatížena značným rizikem, vysokou morbiditou a nejistým konečným výsledkem. První fáze Norwoodovy operace se provádí v novorozeneckém věku. V mimotělním oběhu je hypoplastická aorta zrekonstruována pomocí přerušeného kmene plicnice obvykle s použitím tunelovité záplaty ze stěny homograftu. Průtok krve plícemi zajišťuje modifikovaná arteriální spojka. Druhou fázi Norwoodovy operace, bidirekční kavopulmonální anastomózu, provádíme po předchozí srdeční katetrizaci plánovaně mezi 4. až 6. měsícem věku a třetí fázi Norwoodovy korekce, úplné kavopulmonální spojení, dokončujeme po 2. roce věku pacienta.

Pooperační sledování
Kvalita života a dlouhodobá prognóza dětí narozených s funkčně jedinou komorou bude po operaci záležet na důsledcích zvýšeného žilního tlaku zejména na orgány ve splanchnické oblasti, na dobré srdeční funkci a na výskytu poruch srdečního rytmu a tromboembolických příhod. Při ambulantním vyšetření doporučujeme 1x ročně EKG a podrobné klinické a echokardiografické vyšetření. Každé 2 roky navíc Holterovu monitoraci EKG, zátěžové vyšetření, dále kontrolu základních biochemických ukazatelů a hemokoagulační vyšetření. U rizikových pacientů po TCPC s fenestrací je indikována antikoagulační léčba warfarinem s doporučeným rozmezím INR 2,0 - 3,0. U ostatních pacientů v dobrém klinickém stavu doporučujeme trvalou protidestičkovou léčbu.

Časná a pozdní úmrtnost
V období od listopadu 1991 do prosince 2003 bylo v Dětském kardiocentru FN v Motole provedeno TCPC celkem u 220 pacientů. U 176 pacientů byl vytvořen intraatriální tunel a u 44 pacientů byl použit exktrakardiální konduit z cévní goretexové protézy. Fenestrace byla provedena celkem u 87 (40%) pacientů. Do 30 dnů po TCPC zemřelo10 (4,6%) pacientů. Další 4 (1,8%) pacienti zemřeli v odstupu 1 roku až 3 let po operaci. V podrobné multifaktoriální analýze předoperačních a perioperačních demografických, morfologických a hemodynamických faktorů jsme prokázali, že nejvýznamnějšími rizikovými faktory časného úmrtí po operaci byly zvýšený centrální žilní tlak a přítomnost subaortické obstrukce. Aktuariální pravděpodobnost přežití 10 let po operaci byla 93%.

Střednědobé výsledky
V období od května 2000 do března 2002 jsme ambulantně vyšetřili celkem 148 pacientů ve věku od 4 do 33 let (medián 10 let) a v odstupu 1 rok až 9 let (medián 5 let) od TCPC. Normální fyzickou výkonnost nebo určité omezení při větší zátěži (NYHA I - II) uvádělo celkem 96% pacientů. 121 pacientů užívalo trvale anopyrin v antiagregační dávce a 27 pacientů warfarin.

Při echokardiografickém vyšetření mělo dobrou srdeční funkci 135 (91%) pacientů. Ve skupině 62 pacientů s trikuspidální atrézii nebo s dvojvtokovou levou komorou byla průměrná frakce zkrácení dominantní levé srdeční komory 0,31 ± 0,06. Proti předoperačním hodnotám došlo v této skupině k významnému zmenšení end-diastolického rozměru ze 136 ± 20% na 113 ± 18% (p < 0,001) a tloušťky zadní stěny srdeční komory ze 132 ± 27% na 111 ± 16% (p < 0,001) normy, poměr tloušťky stěny a rozměru komory se nezměnil.

Dobrou funkci AV chlopní mělo při ambulantní kontrole 43 (81%) ze 53 pacientů s jednou funkční mitrální chlopní, 47 (64%) ze 73 pacientů se dvěma AV chlopněmi, 4 (40%) ze skupiny 10 pacientů s jedinou funkční trikuspidální chlopní a 2 (17%) pacienti ze 12 se společnou AV chlopní (?2= 40,6; p < 0,001). U 14 pacientů po operaci atrioventrikulární chlopně pro regurgitaci došlo u 8 (67%) ke zlepšení funkce o nejméně jeden stupeň.

Při Holterově monitoraci EKG mělo 73% pacientů pravidelný sinusový rytmus bez zdokumentované dysrytmie a 16% nevýznamnou poruchu SA automacie. Trvalou stimulaci vyžadovalo 5% nemocných a 4% pacientů užívalo antiarytmika pro významné supraventrikulární tachydysrytmie. Před TCPC mělo sinusový rytmus 82% nemocných. Aktuariální pravděpodobnost sinusového rytmu za 2 roky po operaci byla 97% a za 5 let 82%.

Fenestrace byla uzavřena katetrizačně ve 21 případech, chirurgicky ve 4 případech a u 8 pacientů došlo k jejímu spontánnímu uzávěru.

Průměrná maximální spotřeba kyslíku (VO2max) při vyšetření na bicyklovém ergometru byla 34,1 ± 7,4 ml/kg a standardizovaná maximální spotřeba kyslíku -2,2 ± 1,7 SD normální populace. VO2max byla významně snížena (p < 0,001) u pacientů s otevřenou fenestrací nebo s reziduálním intraatriálním zkratem. Při maximální zátěži došlo k významnému poklesu kyslíkové saturace jak u pacientů s pravolevým intraatriálním zkratem, tak u pacientů bez zkratu.

Hemokoagulační profil a jaterní funkce
Dlouhodobě zvýšený centrální žilní tlak může negativně ovlivnit funkci parenchymatózních orgánů, především jater. Podrobné biochemické a hemokoagulační vyšetření bylo provedeno celkem u 102 pacientů. Podmínkou vstupu do studie bylo, že pacient nebyl léčen warfarinem. Celkový bilirubin byl zvýšen u 27% a gama glutamyltransferáza u 54% nemocných. Celková bílkovina, albumin a prealbumin byly normální téměř u všech pacientů. Ve srovnání s kontrolní skupinou měli pacienti po TCPC v průměru významně snížený fibrinogen, faktor V, VII a protein C, prodloužený INR a zvýšený antitrombin III. Faktor V byl abnormálně snížený u 35% pacientů, faktor VII 16% a protein C u 28% pacientů a antitrombin byl zvýšený u 23% pacientů. Faktory VII a V, protein C and antithrombin III významně korelovaly se sérovým prealbuminem. Významná korelace byla také mezi prokoagulačním faktorem VII ve vztahu k antikoagulačním faktorům, proteinu C a antitrombinu III. V souhrnu měla více než polovina pacientů po TCPC laboratorní známky mírné cholestázy. Produkce prokoagulačních i antikoagulačních faktorů byla u některých pacientů snížena, ale celkově byl hemokoagulační systém v rovnováze. Významná korelace jak prokoagulačního faktoru VII, tak antikoagulačního proteinu C a antitrombinu s prealbuminem zjištěná v naší studii podporuje hypotézu, že abnormální koagulační profil u některých pacientů je způsobený poruchou produkce bílkovin v játrech.

Závěr
V současné době úplné kavopulmonální spojení umožňuje definitivní fyziologickou korekci komplexních vrozených srdečních vad s funkčně jedinou komorou. Střednědobé výsledky jsou velmi povzbudivé, ale vzhledem k možným poruchám hemodynamiky a srdečního rytmu vyžadují všichni pacienti po TCPC pravidelné sledování kardiologem. Jaký bude mít dlouhodobý vliv žilního městnání zejména na splanchnické orgány je nejasné. Abnormální nálezy jaterních testů a hemokoagulačních vyšetření vzbuzují obavy z možného vývoje chronických jaterních onemocnění u některých pacientů.