Současný stav chirurgické léčby karcinomu rekta

doc. MUDr. Jiří Hoch, CSc.
Chirurgická klinika UK 2.LF a FN Motol, Praha

Teze přednášky k jmenovacímu řízení profesorem přednesené na zasedání VR UK 2. LF, dne 18.12. 2003.

Kolorektální karcinom je v současnosti po karcinomu plic u mužů a karcinomu prsu u žen v pořadí druhým nejčastějším nádorem v české populaci a současně nejčastějším nádorem gastrointestinálního traktu. Vzestup počtu onemocnění je zaznamenáván na celém světě zejména v posledních 30 letech, více v Evropě než na jiných kontinentech, více v ČR než v Evropě. Nadpoloviční většinou případů se podílí karcinom rekta. Jeho incidence se od 70.let 20.století více než zdvojnásobila - v ČR se zvýšila incidence karcinomu rekta u mužů ze 17,5 v r.1970 na 38,8 v r.1999 a ze 13,0 na 25,2 u žen.

Chirurgická léčba se za posledních 150 let změnila rozsahem, podmínkami, možnostmi a také výsledky. Distální lokalizace a dostupnost nálezů umožnila diagnostikovat a léčit nádory konečníku dříve než nádory tračníku. Ve spektru operací zůstala až do 20.let 20.století zadní excize, kterou jako prvý provedl Faget již v 1739. Funkčním výsledkem byl nekontrolovatelný sakrální anus. V německy mluvících zemích byla užívána sakrální excize rekta. Operaci provedl poprvé Kocher v r. 1875, ale do praxe ji uvedl r. 1885 Kraske, pod jehož jménem je známa dodnes. Exstirpaci rekta kombinovaným abdominoperineálním přístupem provedl poprvé 1883 Czerny v Heidelberku, když nemohl operaci dokončit z pří- stupu perineálního. Z laparotomie byla odstraněna dostupná část rekta, založena stomie a laparotomie uzavřena. V další době byla z perineálního přístupu exstirpována zbylá část rekta. Operace se vžila pod jménem E.Milese poté, který r.1908 popsal také lymfatické šíření karcinomu rekta. Stejný výkon byl znám také pod jménem Quénu. V době zavedení byla operace extrémně zatěžující a vedla k 36% bezprostřední mortalitě ! Omezení operační zátěže se hledalo v rozdělení do dvou fází - 1885 Turner, 1903 Mikulicz, později Catell v r. 1941. Prakticky souběžně byl prosazován výkon stejného rozsahu provedený dvěma týmy postupujícími z břicha a z perinea současně - synchronní kombinovaná excize rekta -1939 Lloyd-Davies. Přední nízká resekce rekta abdominálním přístupem se zachováním svěrače je od r.1943 známa pod jménem "Dixon", excelentního chirurga z Mayo Clinic; modifikaci s vyloučením anastomózy uvedl v r.1923 Hartmann. Oba výkony jsou dodnes základními operacemi mezi výkony na rektu. Opodstatnění naopak ztratila resekce s teleskopickou anastomózou, kterou do praxe uvedli Balfour 1910, resp. Lockhart-Mummery v r.1934.

K usnadnění resekce v distální třetině rekta a zachování kontinence byly vypracovány další přístupy - abdominosakrální resekce - Finsterer 1941, Goetze 1944, d´Allaines 1956, Localio a Stahl 1969, resp. abdominovaginální resekce - Michek 1983. Ještě v 70.létech měly své místo průvlekové ("pull through") operace - Babcock 1939, Bacon 1945, Turnbull 1961, Parks 1972. Milníkem v chirurgii rekta byl r.1978, kdy United States Surgical Corporation uvedla do praxe stapler, vyvinutý speciálně pro anastomózy po velmi nízké resekci. Staplery zjednodušily založení hluboké anastomózy a umožnily distálněji posunout resekční a anastomotickou linii; průvlekové operace tak ztratily význam.

Do spektra výkonů při karcinomu v časném stádiu patří různé modifikace transanální excize, pomocí operačního rektoskopu byla jako miniinvazívní výkon zavedena do praxe v r. 1983 G.Buessem. Pro lokálně pokročilé a/nebo neodstranitelné nádory zůstávají v posledních létech elektrokoagulace, fotokoagulace, kryodestrukce, zavedení stentu, laserová rekanalizace jako možnost obnovy nebo udržení průchodnosti, a také stomie.

Priority chirurgické léčby karcinomu rekta zůstávají neměnné: radikalita operace - zaměřená na dlouhodobé přežití a nejmenší počet recidiv, bezpečnost operace - usilující o nejmenší počet pooperačních komplikací včetně úmrtí, co nejmenší snížení kvality života - zejména prováděním výkonům nevyžadujícím stomii, zachováním svěrače a kontinence.

Pro karcinom rekta jsou dle řady statistik na počátku nového tisíciletí nejčastěji operováni pacienti s nádorem T2 a T3 (28, resp.62%) dle TNM klasifikace UICC, ve zlomku případů s nádorem T1 (8%) a T4 (2%). U 34% z nich je léčba zahájena ve stadiu I, u 18% ve stadiu II, u 30% ve stádiu III a u 18% ve stádiu IV. Splnění kriterií kurativní operace, tzn. R0 stavu, lze očekávat v 65-85 %. Hlavním a nejpodstatnějším výkonem zůstává i dnes abdominoperineální exstirpace rekta a nízká přední resekce. Za největší riziko pro vznik lokální recidivy se pova- žuje postižení uzlin N2, transmurální růst nádoru, a lokalizace v distální třetině rekta.

Radikalita operace závisí na rozsahu odstraněného střeva a tkáně s lymfatickými uzlinami.

Průkaz vertikálně-kraniálního šíření nádoru ve stěně rekta umožnil zmenšit vzdálenost distální linie resekce od nádoru z 5 na 2 cm. Názory na rozsah odstraňované tkáně s předpokládaným uzlinovým postižením se liší. Většina považuje za prokázané, že lymfatický spád rekta směřuje vertikálně a dorsálně do mezorekta a provádí standardně tzv. "vertikální" lymfadenektomii, menšina, představovaná především japonskými chirurgy, předpokládá šíření do stran a provádí také lymfadenektomii laterální. Významnou změnou je koncepce tzv. totální excize mezorekta - TEM, uvedená do praxe R.Healdem v r.1982. S předpokladem, že postižení uzlin v mezorektu je příčinou až 15% lokálních recidiv a že TEM umožní snížit jejich počet a prodlouží přežití, je podle této koncepce třeba ostrou disekcí odstranit zcela tukovou tkáň mezorekta, zejména při operacích nádoru ve střední a distální třetině rekta.

Podstatná operační i patologická pozornost je zaměřena na detekci uzlinového postižení. Až 80% identifikovaných uzlin má průměr do 3 mm, během operace je lze jen ztěží v tukové tkáni rozeznat. Perioperační značení barvou nebo izotopem (Tc 99m) není dostatečně přínosné, metodika vyšetřování sentinelové uzliny nevede zatím díky "skip" metastázám k jednoznačným výsledkům. Navíc - ve 20% uzlin s negativním histopatologickým nálezem se imunohistochemicky najdou mikrometastázy. Pro praxi to znamená standardně respektovat rozsah excize závěsu a tukové tkáně střeva.

Bezpečnost operace záleží na neovlivnitelných a ovlivnitelných faktorech. Zatímco věk, "status performance" operanta a rozsah nádorového postižení ovlivnit nelze, únosnost k operaci po stránce interního nálezu včetně úpravy krevního obrazu a nutrice zpravidla ovlivnit lze. Přes recentní názor, že předoperační mechanická příprava je zbytečná, operace na připraveném rektu ulehčí peroperační manipulace. Omezení bakteriální kontaminace a rozsevu nádorových buněk předpokládá systematický operační postup. Mezi operačně technické požadavky patří "ostrá" disekce, precizní hemostáza a správná drenáž. K zajištění prostoru v pánvi během operace je nezbytná derivace moče, výtečnou alternativou je epicystostomie, poskytující nemocnému komfort i v pooperačním údobí. Z řady dalších faktorů zmiňuji vliv kvalitní anestezie, nejlépe kombinované, s ponecháním epidurální anestezie v pooperačním údobí, perioperační intezívní péči, účinnou profylaxi TEN a nutriční podporu. Podle aktuálních údajů lze časné pooperační komplikace očekávat ve 23 - 76%, vedoucí k úmrtí u 0.5 -12% operovaných. Ve vztahu k povaze operace jsou po resekcích nejzávažnější komplikace anastomózy. Jejich četnost závisí na vzdálenosti anastomózy od anu, v distální třetině rekta se udává 20%, ve střední 17%, na celém rektu 5-22%. Preventivním a diskutovaným opatřením je protektivní stomie, v současnosti hlavně ileostomie. Stomie neovlivní vznik komplikace, ale zamezí jejím fatálním důsledkům.

Nejzřetelnějším omezením kvality života po operaci rekta je stomie. Všestranné pokroky dovolily snížit resekční linii a resekovat i v distální třetině rekta a omezit počet operovaných se stomií. Ze 70% pacientů v 70.letech, kteří měli po operaci rekta trvalou stomii, klesl do roku 1990 tento počet na 30%. Daní za velmi nízkou resekci může být zhoršení kvality defekace a kontinence. Kvalitu defekace lze dle některých údajů zlepšit vytvořením neorektálního rezervoáru ("J-pouch", koloplastika), kvalitu kontinence šetřením svěračového komplexu a inervace a vyloučením anastomóz u nemocných s poruchou svěrače. Až u 55% operovaných vznikne po operaci dysfunkce močového měchýře a až u 80% dysfunkce sexuální. Určitou prevencí těchto poruch je identifikace nervového hypogastrické -ho plexu během operace a šetrná operační technika. V souvislosti s QOL bývá diskutován způsob operace. Z kontroverzních názorů lze uzavřít, že laparoskopické operace vedou ke shodným onkologickým výsledkům, ale přes kratší péči na JIPu jsou mnohem dražší.
Kompromisem může být manuálně asistovaná laparoskopická operace rekta.

Nejvýznamnější změnou v komplexní léčbě T2-3 karcinomu rekta je neoadjuvantní radio-(chemo) terapie - NeoRT/CT. Multicentrickými studiemi bylo v závěru 90.let potvrzeno, že NeoRT/CT umožňuje "tumor downstaging", zvýšit resekabilitu, zvýšit počet výkonů se zachováním svěrače, snížit počet lokálních recidiv a zlepšit 5 leté přežití (z 52% na 63%). Udává se, že u 30 - 50% nemocných vede NeoRT/CT k vymizení nádoru.

S cílem posoudit, jak se změnila chirurgická léčba karcinomu rekta a jaký je její aktuální stav na Chirurgické klinice 2.LF, byly hodnoceny 2 sestavy nemocných, prvá z údobí let 1993 až 1997, druhá z let 1998-2003. Podmínkou zařazení do sestavy byla operace pro karcinom rekta lokalizovaný do výše 16 cm od análního okraje. Ze 110 operovaných v prvém údobí vzrostl počet operovaných na 255, v obou sestavách převažovali muži nad ženami (53:57, resp. 136:119), průměrný věk v prvé sestavě činil 64,6 roku (18-90 r.), ve druhé 65,1 roku (31-89 r.). Charakteristika sestavy stádií je patrna z prvého grafu, provedené operace z druhého.

Posun k operacím se zachováním kontinence je patrný na poklesu podílu amputačních výkonů ve prospěch resekčních. Další hodnocení se týká jen dvou nejčastěji prováděných výkonů - nízké přední resekce a abdomino- perineální exstirpace rekta.

Uvedením lineárního urychlovače do provozu v r.1998 byly vytvořeny podmínky k systematické neoadjuvantní terapii. Po vyšetření, stanovení stagingu a rozvaze chirurgicko- onkologického "boardu" podstoupí nemocní s nádory T2,3 (event. T4) NeoRT/CT s ozářením do dávky 45 Gy s chemopotenciací fluorouracilem. Po 4-6 týdnech jsou znovu vyšetřeni, proveden "re-staging" a operováni. Ze 79 nemocných s nádorem T3,4 byla zazna- menána lokální makroskopická regrese nádoru u 22 z nich (27,8%), u 7 nemocných (8,9%) nebyl již v resekátu nalezen nádor. Užití NeoRT/CT vedlo u 5 z 9 nemocných s původně lokálně inoperabilním T4 nádorem k jeho regresi a umožnilo nádor odstranit.

Významnou součástí komplexní péče je vyšetření NBS - Nijmegen breakage syndrom - sy chromozomální instability a hyperradiosenzitivity, které nabídl a provádí Ústav biologie a lékařské genetiky. Pozitivní nález, častý ve slovanské populaci, je kontraindikací rtg vyšetření a radioterapie pro riziko vzniku sekundárních nádorů účinkem ionizujícího záření.

Při porovnání počtu pooperačních komplikací v prvém a druhém údobí jsme zaznamenali po resekcích 13,0% resp. 11,0% poruch anastomózy. Důvodem minimálního a statisticky nevýznamného zlepšení je provádění resekcí při nádorech, pro něž by ještě v prvém údobí byla provedena exstirpace rekta. Počet ranných komplikací klesl z 11,1% na 6,2%, úmrtí bylo zaznamenáno v 1,8% v prvé a v 2,7% ve druhé sestavě. Nejvýznamnější změnou po abdomi-noperineálních exstirpacích byl pokles počtu poruch hojení perineální rány z 57,1% na 23,4%; četnost úmrtí se zásadně nezměnila (3,5%, resp. 4,2%). Počet lokálních recidiv po resekcích se ve druhém údobí zvýšil z 5.5% na 8.2%; údaj odpovídá vzestupu pokročilejších stádií v tomto údobí. Po exstirpacích je změna počtu recidiv nevýznamná (7,1% resp. 6,4%).

Dlouhodobé přežití operovaných v I.stadiu se ve druhé skupině zvýšilo ze 74 na 78%, ve II. stádiu ze 48 na 62% a ve III.stádiu z 31 na 40%. S jedinou výjimkou žádný nemocný s onemocněním IV.stádia nepřežil 5 let, průměrná doba přežití se ale zvýšila ze 24 na 40 měsíců.

Jaký tedy je aktuální stav chirurgické léčby? Pro karcinom rekta je operováno 2,5 krát více nemocných než v prvé polovině 90.let, klesl počet nemocných ve II.stadiu a zvýšil se počet nemocných ve III.stadiu. Poměr resekčních a amputačních výkonů se změnil ve prospěch kontinenci zachovávajících resekcí. Přes operačně-technická zdokonalení je aborální posun resekční linie příčinou, proč počet anastomotických komplikací klesá jen zvolna. Ke standardu léčby nádorů střední a distální třetiny rekta patří dnes totální excize mezorekta. Nutností je komplexní multidisplinární péče, přesná diagnostika a exaktní klasifikace, týmová spolupráce, osobní zkušenost, technické zázemí. Léčba karcinomu rekta by měla být prováděna pouze na pracovištích, která jsou schopna tyto požadavky splnit. Výsledky neoadjuvantní radiochemoterapie jsou natolik přesvědčivé, že je třeba ji považovat za základní součást léčebného protokolu. Přesto dosud nestačí k udržení remise ani u nemoc- ných, u nichž po neoadjuvantní léčbě nádor vymizel. Proto zůstává operace základní léčebnou modalitou tohoto onemocnění.