Nové vedení naší fakulty pro období 2000/2003

Vážené kolegyně, vážení kolegové, členové akademické obce,

• Prof. MUDr. Jan Herget, DrSc.
  proděkan pro vědu a zahraniční styky

Zleva: Prof. MUDr. J. Herget, DrSc., Doc. MUDr. J. Hercogová, CSc., Prof. MUDr. J. Koutecký, DrSc., Doc. MUDr. J. Bartůňková, CSc., Doc. RNDr. V. Pelouch, CSc., Prof. MUDr. J. Šnajdauf, DrSc. (foto p. Frolík)

Fakultní zprávy

Vědecká rada

• 20. ledna 2000

Akademický senát

• 19. ledna 2000

Kolegium děkana

• 17. ledna 2000
• 24. ledna 2000
• 31. ledna 2000

Odborná konference

2^nd International Congress on Mental Dysfunction in Parkinson's Disease
MUDr. Rudolf Černý, CSc.

XXX. memorialni sestanek profesorja Janeza Plečnika
Prof. MUDr. Josef Stejskal, CSc.

Přečetli jsme za vás

Eutanazie - problém etický, právní i filozofický
Ing. M. Cipryánová

Zajímavosti

Události

Přehled termínů uzávěrek pro Ročník 8 - 1999/2000:

• březen - 1. 3. 2000
• duben - 3. 4. 2000
• květen - 2. 5. 2000
• červen - 1. 6. 2000

Redakční rada:
Doc. MUDr. T. Blažek, CSc.
Ing. E. Kuželová
Ing. M. Cipryánová

Adresa:
Redakce časopisu PELIKÁN
2. lékařská fakulta UK
V Úvalu 84
150 06 Praha 5 - Motol
tel.: (02) 2443 5853

E-mail: pelikan@lfmotol.cuni.cz

Kontakt :
Ing. M. Cipryánová

Zpracování a grafická úprava:
© Ing. M. Cipryánová

Akademický senát

dodala Jana Chyšková, *viz. příloha k zápisu

Zasedání dne 19. 1. 2000

Vystoupení děkana fakulty Doc. MUDr. M. Bojara, CSc.
Děkan seznámil členy AS s výsledky auditu za rok 1998, výsledky kontoly účetnictví fakulty za léta 1995-1998 a účetní uzávěrky za rok 1999. Hospodářský výsledek fakulty činil cca 9,5 mil. Kč, s úhradou nákladů na výzkumné záměry cca 10,7 mil. Kč. Fakulta zcela vyrovnala zbývající dluh 5,5 mil. Kč.

·

·

1. přijímací řízení
2. zahraniční studenti
3. bakalářské studium
4. kombinované studium
5. kreditní systém
6. vědecké seminární a absolventské práce
7. evaluace výuky, pedagogické minimum
8. akreditace studijních programů v ČR a USA

Průběh přijímaček - odvolací řízení

·

Vystoupení proděkana pro přístrojové vybavení fakulty Doc. MUDr. T. Blažka, CSc.*
Struktura počítačové sítě, na fakultě celkem 254 počítačů, plánuje se výměna starší techniky. V jejím rámci budou výměněny počítače přednostně všem sekretářkám klinik a ústavů - výběrové řízení probíhá.

·

Za proděkana pro vědu Prof. MUDr. R. Kodeta, CSc. vystoupil děkan fakulty*
Akreditace studijních oborů fakulty, akreditace oborů pro habilitační řízení a jmenovací řízení profesorem. Granty - nárůst, výzkumné záměry, PGS

Poté děkan požádal akademická senát o vyjádření k návrhu na vytvoření kardiocentra 2. LF UK a FN Motol pro dospělé ve složení: vedoucí - Prof. MUDr. J. Vojáček, DrSc., zástupce pro vědu MUDr. Mates. Závěr: AS schválil ustavení Kardiocentra v rámci Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol.

·

Návrh Doc. MUDr. J. Jandy, CSc. na vytvoření Centra dětské výživy. AS schválil ustavení Centra dětské výživy při I. dětské klinice 2. LF UK a FN Motol.

·

AS schválil Prof. MUDr. J. Vojáčka do komise pro státní závěrečné zkoušky v oboru interní lékařství.

AS projednal problematiku výuky informatiky - otázka sjednocení biofyziky a informatiky. Informatika jako pomocník veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství.

Kolegium děkana

zapsala Jana Chyšková

Zasedání 17. 1. 2000

• Doc. MUDr. E. Syková, DrSc. - USA
• RNDr. J. Mareš, CSc. - Švédsko
• Mgr. Hromadníková - Rakousko
• Prof. MUDr. G. Brožek, DrSc. - Velká Británie

Schválení habilitační komise pro MUDr. J. Jeřábka, CSc. v oboru neurologie.

Zasedání 24. 1. 2000

Zasedání 31. 1. 2000

Vědecká rada

zapsala Jana Chyšková

Zasedání 20. 1. 2000

Zasedání zahájil děkan fakulty Doc. MUDr. M. Bojar, CSc. a přivítal všechny hosty a členy habilitační komise.

·

Děkan fakulty blahopřál prom. biologovi J. Klimešovi, PhDr. I. Strombachové, panu R. Škramlíkovi a Prof. MUDr. B. Ošťádalovi, DrSc., k jejich životním jubileím a předal jim pamětní medaile 2. LF UK.

·

VR byla představena nová odborná asistentka Ústavu lékařské mikrobiologie 2. LF UK, MUDr. B. Meltzerová.

·

Výroční zpráva 2. LF UK za rok 1999: Členové kolegia a děkan fakulty seznámili přítomné se stručnou bilancí roku 1999 a s příznivou ekonomickou situací 2. LF UK.

Zpráva o činnosti kolegia děkana 2. LF UK v letech 1997-1999
Zprávu o činnosti za uplynulé tříleté funkční období přednesl Doc. MUDr. M. Bojar, CSc. spolu s ostatními členy kolegia děkana.

Habilitační řízení
Vědecká rada doporučuje, aby MUDr. Radan Keil, odborný asistent Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, byl jmenován docentem pro obor vnitřní nemoci a postupuje tento návrh na Rektorát Univerzity Karlovy k dalšímu řízení.
Téma přednášky: "Prevence a miniinvazivní terapie cholangoitidy."
Jménem hodnotitelské komise posoudil přednášku Prof. MUDr. J. Šnajdauf, DrSc.

2^nd International Congress on Mental Dysfunction in Parkinson's Disease
MUDr. Rudolf Černý, CSc.
(Neurologická klinika dospělých 2. LF UK a FN Motol)

Parkinsonova nemoc (PN) patří k nejčastějším neurodegenerativním onemocněním. Přestože je známa již více než 160 let, její léčba je dosud neuspokojivá a až do současné doby chybí kvantifikovatelná laboratorní diagnostická kriteria, tj. diagnóza je určována na základě pouze klinických kritérií. Podstatný pokrok v poznání funkční neuroanatomie a farmakologie basálních ganglií, spolu s rozvojem technologií, které umožňují funkční zobrazení basálních ganglií in vivo, podnítil v posledním desetiletí zvýšený zájem kliniků o parkinsonovu nemoc (PN).

Jedním z významných aspektů tohoto onemocnění jsou psychopatologické změny, které mohou ve vysokém procentu komplikovat dominantní projevy postižení motorického systému. Zahrnují všechny hlavní okruhy psychických poruch – demence, deprese, psychóza. Této problematice byl věnován již druhý mezinárodní kongres, který se konal v Amsterdamu, Holandsko ve dnech 20. až 23. října 1999. Konference byla pořádána v kongresovém středisku Vrije Universiteit, Amsterdam. Jednání se účastnilo několik stovek delegátů ze všech zemí světa (vč. 5 českých). Převážně se jednalo o klinické neurology, ale účastnili se též odborníci z oblasti psychiatrie, farmakologie a neuroradiologie.

Program konference byl rozčleněn do několika sekcí – Basic concepts, Cognitive dysfunction and dementia, Psychosis, Depression.

K nejvýznamnějším novým poznatkům předneseným na konferenci patří pokroky v neinvazivním zobrazování funkční kapacity basálních ganglií pomocí techniky SPECT, dále referáty o nových farmakoterapuetických perspektivách z oblasti substitučních antiparkinsonik, přímých dopaminových agonistů a nových forem blokátorů MAO. Z klinického hlediska jsou velmi významné souborné referáty o diagnostice a terapii deprese a psychotických epizod u PN, včetně algoritmů léčebné péče.

V úvodní sekci byl podán přehled současných názorů na neurofyziologii systému basálních ganglií. Přestože presentované poznatky jsou již známé, tvoří rámec nezbytný k pochopení mnoha klinických problémů a perspektiv léčby PN. Referáty teoretické části byly podány přehledně a srozumitelně. Ve stručnosti – podle současných představ funguje systém basálních ganglií (BG) jako modulační (v zásadě inhibiční) systém mozkové kůry. Představuje systém paralelních zpětnovazebních okruhů kortex-BG-thalamus-kortex, charakteru "closed loop", uzavřené zpětnovazebné smyčky. Byla identifikována celá řada těchto paralelních smyček, největší význam má spojení BG – prefrontální kůra. Zjednodušeně lze tyto okruhy rozdělit do tří skupin: motorický (premotorická a motorická kůra), asociativně-kognitivní (prefrontální kůra dorsolaterální a orbitoforntální) a limbický – afektivní (gyrus cinguli anterior). Aktivita z rozsáhlých oblastí kortexu je cestou excitační glutamátergní transmise převáděna do vstupní oblasti BG (viz protáhlý tvar n. caudatus) a po rozsáhlém zpracování signálu je aktivována výstupní část BG. Vstupní branou systému BG je striatum, které obsahuje neurony spontánně neaktivní, hyperpolarizované, k jejichž aktivaci je zapotřebí rozsáhlé časoprostorové sumace excitačních vzruchů z více korových oblastí. Výstup ze striata je inhibiční, GABA-ergní. Eferentní částí BG je globus pallidum pars interna (GPi) a substantia nigra, pars reticulata (SNr). Obě tyto struktury produkují ve své terminační oblasti inhibiční postsynaptický potenciál (transmiter GABA). Výstup BG jde do thalamo-kortikálního systému cestou paralelních, topicky specifických drah a do mesencefalické retikulární formace. Zvýšená aktivita výstupu vede k inhibici thalamokortikálního systému a útlumovým projevům v rovině motorické, kognitivní i afektivní.

Ve vnitřní struktuře BG se rozlišují dva základní funkční okruhy – a) přímá dráha striatum – GPi je inhibiční GABAergní a vede k poklesu aktivity výstupu BG, který má za následek disinhibici thalamokortikálního spojení s aktivací kortikální funkce. B) nepřímá dráha striatum – GPe – N. subthalamicus (excitační, glutamátergní jádro) – GPi. Aktivace této dráhy vede k disinhibici N.subthalamicus, jeho důsledkem je aktivace inhibičního výstupu z GPi a pokles thalamokortikální aktivity extrapyramidového systému. Aktivitu nepřímé dráhy též regulují acetylcholinergní interneurony ve striatu, exprimující ihibiční D2 receptroy. Oba tyto vnitřní okruhy BG jsou pod regulačním vlivem dopaminergní dráhy z SN pars compacta – nigrostriatická dráha. Striatální neurony přímé dráhy exprimují receptor D1, který je inhibiční, neurony nepřímé dráhy exprimují excitační receptor D2. Celkové působení dopaminu tedy podporuje tok informace přímou drahou a důsledkem jeho působení je disinhibice thalamokortikální funkce. Hypokineza u PN podle těchto představ vzniká v důsledku hyperaktivity nepřímé cesty (disinhibice N. subthalamicus) jako základní projev deficitu dopaminu. Z těchto úvah vyplývá řada perspektivních léčebných možností – ovlivnění glutamátového a GABAergního přenosu v BG, selektivní působení na zakončení výstupního systému BG v mozkové kůře atd.

Nové diagnostické možnosti – diagnostika parkinsonovy nemoci i řady dalších neurodegenerativních onemocnění je až doposud výhradně klinická. Nemáme žádnou možnost laboratorního pozitivního průkazu onemocnění. Tato okolnost je velmi nepříjemná, neboť diferenciální diagnóza řady onemocnění je obtížná a možná teprve při delším sledování klinického vývoje. Ztěžuje rovněž vývoj a sledování nových léčebných postupů. neboť již správné zařazení pacienta do studie může být samo o sobě problémem. Prakticky nemožná je pak diagnóza rizikových pacientů v preklinickém stadiu, tj. pacientů, kteří jsou vhodnými kandidáty pro preventivní léčbu. Je tedy velmi potěšující, že v posledních několika letech se objevují metodiky, které poskytují možnost laboratorního potvrzení diagnózy PN a její preklinické diagnostiky. Patří se především zobrazovací metody nukleární medicíny, kterým bylo věnováno celé jedno satelitní sympozium. Metodika "single photon emission computer tomography" (SPECT) registruje záření emitované radioaktivním izotopem a dokáže rekonstruovat topografický obraz tkáně obsahující radiofarmakon. Při použití vhodného ligandu je pak možno zobrazovat tkáně specifického biochemického složení. Pro účely diagnostiky PN se podařilo vyvinout ligandy s vazbou na dopaminergní transportní systém presynaptického neuronu nigrostriatické dráhy a postsynaptický receptor D2 typu ve striatu. Do první skupiny patří derivát kokainu značený ¹²³I FP-CIT. Snížené vychytávání tohoto radiofarmaka bylo prokázáno v případech degenerace nigrostriatické dráhy.

Významné je zjištění, že pokles aktivity je prokazatelný i u pacientů v preklinickém stadiu (u pacientů s hemisymptomptomatikou byl pokles aktivity patrný i v klinicky "zdravém" striatu). Studie na klinicky zdravých pacientech s předpokládaným rizikem rozvoje nemoci nebyla dosud provedena. Výsledky FP-CIT studií jsou srovnatelné s výsledky PET studií využívajících ¹⁸F-DOPA. Další důležitou aplikací FP-CIT je diferenciální diagnostika extrapyramidových poruch obecně. Bylo prokázano, že absorpce FP-CIT je normální u esenciálního tremoru (odlišení od PN) a naopak je snížená u "Lewy body disease" (kombinuje demenci s parkinsonským syndromem, FP-CIT odliší od Alzheimerovy demence, kde je dopaminergní dráha normální). Pokles absorpce FP-CIT je tedy charakteristický pro PN, "Progressive supranuclear palsy" Multiple system atrophy" (MSA). U pacientů s PN bylo při sekvenčním provádění FP-CIT SPECt vyšetření zjištěno progresivní ubývání presynaptických dopaminergních receptorů (odstup jeden rok).

SPECT s použitím FP-CIT je doplněn použitím ¹²³I-IBZM. Jedná se o benzamidovou molekulu, derivát neuroleptika supiridu, který se silně váže na dopaminergní receptory typu D2 ve striatu. U PN je jeho aktivita normální, v počátečním stadiu dokonce díky projevům denervační hypersensitivity zvýšená, zatímco je snížená u degenerativních onemocnění typu MSA, Huntingtonovy chorey, nigrostriatické degenerace a "Frontal lobe dementia". IBZM SPECt je normální u PN, snížené vychytávání je typické pro PSP, MSA a nigrostriatickou degeneraci.

Objevují se i zprávy o možnostech detekce rizikových nebo preklinických stadií PN pomocí detailního vyšetření okohybné funkce nebo čichu – zhoršení čichu korelovalo s poklesem vazby FP-CIT u pacientů s PN.

Problematika deprese u PN je klinicky i teoreticky významná. Obtížná je již diagnóza deprese u PN – somatické projevy obou nemocí jsou často podobné, škály běžně používané pro diagnostiku depresivních stavů nejsou pro PN adekvátní. Vhodná se jeví škála Beck depression inventory, která hodnotí i motorické projevy, nebo GDS (Geriatric depression scale). Depresivní symptomatika PN se liší od projevů klasické endogenní deprese. Suicidálních pokusů je podstatně méně, téměř chybí halucinace a persekuční bludy. Dominuje útlum, pocit smutku a zvýšená dráždivost. Dříve uváděná prevalence depresivních poruch u PN se považuje za nadnesenou, případů velké endogenní deprese se odhaduje méně než 10 procent, depresivní episody ale uvádí až 30% pacientů. Riziko vzniku deprese je až 45x vyšší než u zdravých lidí srovnatelného věku. Depresivní porucha zvyšuje riziko mortality ještě více než demence (riziko je 2,5x, resp. 2x vyšší). Léčba deprese u PN: doporučuje se používat léky v pořadí: SSRI – TCA (tricyklická antidepreseiva) – Lithium – MAO inhibitory – elektrošoková léčba. Efektivita SSRI v léčbě deprese u PN je srovnatelná s TCA, jejich bezpečnostní profil je ale lepší. Dostupné klinické studie nejsou jednoznačné, ale prokázaly trend ke zlepšení depresivní symptomatiky u PN, vyjímkou je fluoxetin (Deprex, Apo-fluoxetin, Deprenone, Fluogal), který vedl podle dvou studií ke zhoršení motorických projevů PN, zvl. tremoru, a neměl by se tedy v této indikaci používat. Celkově je ale výskyt motorických komplikací léčby SSRI u PN překvapivě malý. TCA jsou známa svými nežádoucími anticholinergními účinky a kardiotoxicitou. Podle výsledku provedených studií u PN jsou v léčbě deprese u PN účinné v 50-60% a nezhoršují motorickou symptomatiku PN. Výjimkou je desipramin (Petylyl), který zhoršoval motorickou symptomatiku PN. Účinek nové skupiny antidepresiv – SNRI – u PN není dosud znám. Lékové interakce s antiparkinsoniky byly popsány u SSRI typu, nemají však klinický význam. Není ani zakázána kombinace SSRI se selegilinem (blokátorem MAO-B), přestože může vést k serotoninergnímu syndromu. V každém případě je při nasazování antidepresiv u PN nutné pečlivé klinické sledování motorických i psychopatologických projevů pacienta. V současné době nejsou přesvědčivé důkazy, že léčba L-DOPA zhoršuje výskyt demence u PN.

Psychotické projevy patří k závažným projevům pokročilých fází PN. Mají charakter toxické dopaminomimetické psychosy. Škála klinických projevů je široká, od relativně neškodných zrakových halucinací – živé sny, benigní halucinace, přes halucinatorně delirantní projevy až po plně rozvinutou psychózu. Narušení spánku dopaminomimetiky je relativně časté. Část zrakových halucinací se vysvětluje jako přetrvávání snových obrazů v bdělém stavu a je závislá na intenzitě L-DOPA léčby. Halucinace jsou obvykle zřetelné postavy lidí a živočichů, často známých či rodinných příslušníků. Halucinace jsou zřetelné, živé, barevné, nejsou spojeny se strachem ani s výraznějším emotivním nábojem. Pacient si je zpočátku vědom nereálnosti svého počitku, někteří pacienti se s nimi naučí vyrovnávat sami – dívají se jinam, ignorují je, halucinace pak mohou mizet. Negativní vliv na vznik halucinací hrají oftalmologické poruchy (špatná zraková korekce, katarakta apod.), které je nutno řešit ! Těmito charakteristikami se parkinsonská psychóza liší od klasické schizofrenie, kde dominují sluchové halucinace obvykle s persekučním obsahem a bludy. Prevalence psychotických projevů u PN kolísá od 10 do 40% v různých studiích. Výskyt v průběhu prvních 5 let indikuje rychlejší rozvoj PN, hlavně motorických projevů, ale menší riziko vzniku demence. Časný rozvoj psychotických projevů nutí k důkladné diferenciální diagnostice! I "benigní" psychotické projevy je nutno pečlivě sledovat, neboť se mohou velmi rychle dekompenzovat do plně rozvinuté psychózy. Precipitující okolností bývá často interkurentní onemocnění – nejčastěji infekce, trauma, operace - nebo změna antiparkinsonské medikace. Při rozvoji psychotických komplikací tedy pacienta hospitalizujeme, vylučujeme interkurentní onemocnění, dále vysazujeme naposledy nasazené antiparkinsonikum (návrat k poslední tolerované medikaci), pokud neuspějeme, vysazujeme další antiparkinsonika. Vysazování se doporučuje v pořadí: anticholinergika, selegilin (deprenyl), blokátory COMT (katechol-O-metyl transferázy) a amantadin. L-DOPU vysazujeme naposledy a velmi pomalu, rychle jen u akutního deliria.

Pokud tento postup nestačí, nasazujeme neurolpetika. Nejúčinnější je atypické neuroleptikum clozapin (cave agranulocytoza). Olanzapin, risperidon jsou méně účinné možnosti. Jako ultimum refugium slouží thioridazin a haloperidol. Účinnou možností je též ondansetron, aplikovaný v podstatně vyšších dávkách než při aplikaci jako antiemetikum (potíže s přestupem pč¨řes HEB). Účinnou léčbou je též aplikace rivastigminu (Exelon) do 6 mg/den. Jde o blokátor centrální acetylcholinesterazy. podobně i apomorfin má mírný antipsychotický efekt a jeho kontinuální parenterální aplikace je dobrou alternativou L-DOPA při rozvoji fluktuace, dyskinéz i psychotických episod. V každém případě je ale rozvoj psychózy u PN velmi nepříznivým znamením, dokumentujícím pokročilou ztrátu dopaminergních neuronů v CNS.

Nové léčebné postupy PN se snaží řešit hlavní problémy spojenou s dlouhodobou substituční léčbou L-DOPA – ztráta účinku, fluktuace účinku (on-off efekt) a vznik dyskinéz. Je prokázáno, že L-DOPA sama vede k vyšší oxidační zátěži, proto je snaha její dávku co nevíce redukovat a od počátku nasazovat přímé agonisty dopaminu, u nichž se předpokládá, že mají sami o sobě zametací (scavenger) efekt, snižují obrat dopaminu a spotřebu L-DOPA, inhibují aktivitu n. subthalamicus. K perspektivním lékům patří tzv. atypická antiparkinsonika (dosud nejsou v klinické praxi), pojmenovaná jako analogie k atypickým neuroleptikům. Např. SKF 38959 je D1 antagonista působící na úrovni prefrontálního kortexu a n. accumbens, nepřímo zvyšuje hladinu dopaminu ve striatu. Připravují se i deriváty estrogenů, zbavené své hormonální účinnosti, u nichž se využívá jejich O₂ scavenger efektu a blokády NOS. Blokátory NMDA receptorů mohou snížit excitační působení n. subthalamicus na globus pallidus internus a tím snižovat patologickou hyperinhibici BG u PN. Ze známých substancí do této skupiny patří budipin (inhibitor v sestupném pořadí: NMDA, DA, M1,M3), bisperiden (M1-M3, NMDA), dále amantadin, memantin, ketamin. Nové typy blokátorů MAO – vyvíjí se reverzibilní blokátor MAO A i B, jen centrálně účinný (přestup neaktivního prekurzoru přes HEB s aktivací intracerebrálně), který by měl antidepresivní i antiparkinsnský efekt. Do této skupiny patří rasagilin – ireverzibilní MAO-B i A inhibitor a O₂ scavenger, má neuroprotektivní efekt. Moclobemid je reverzibilní inhibitor MAO-A s antidepresivními efekty, s prokázaným antiparkinsonským efektem. Lze kombinovat s L-DOPA, nikoliv ale se selegilinem! Potenciálně může být efektivní jeho kombinace s reverzibilním blokátorem MAO-B, např. lazabemidem.

Obrázek 1: schéma funkčního zapojení systému basálních ganglií v normě (vlevo) a u PN (vpravo). Vysvětlení v textu. GPe, GPi - globus pallidus externus, internus, PPN – nucleus interpeduncularis, NST – nucleus subthalamicus, CST – tractus corticospinalis, SC – spinal cord CN – cerebellar nuclei, Tha – thalamus. SNc – subst. nigra, pars compacta.
Upraveno podle Brandta Th. et al. Neurological Disorders, Academic Press, 1996.

Obrázek 2 : srovnání aktivity ¹²³I FP-CIT ve striatu u zdravé kontroly (A) a pacienta s Morbus Parkinson (B). Všimněte si nápadné asymetrie postižení u pacienta. Z technických důvodů nelze uvést obr. 2 - viz tištěná verze tohoto čísla

Eutanazie - problém etický, právní i filozofický
Ing. Marcela Cipryánová
(Ústav biofyziky 2. LF UK)

Jack Kevorkian vynalezl v roce 1989 infúzní zařízení napomáhající k sebevraždě, které bylo poprvé použito v červnu 1990. Tím byl znovu rozdmýchán spor o přípustnosti pomoci k sebevraždě. Smyslem tradičního lékařského vzdělání je prodloužení pacientova života; problém spočívá v otázce zda za každou cenu. Diskuze o eutanazii se objevují čas od času ve sdělovacích prostředcích. Problém se však táhne medicínou od jejího vzniku.

Pojem eutanazie v antice znamenal krásnou či dobrou smrt. V první polovině 19. století, kdy se o ní opět diskutovalo, znamenala umírání ulehčené rukou lékaře. Johan Christian Reil formuloval terapeutický základ eutanazie ve svém díle Učení o eutanazii (1816, vyšlo po smrti autora): "Postarat se o to, aby nemocný zemřel smrtí, která je pokojná."

Podle tohoto pojetí znamenala eutanazie lékařskou pomoc v umírání, k níž patřila starostlivá péče, šetrný postoj lékaře k nemocnému, opatrné zacházení s léky a jiná lékařská opatření. Zkracování života bylo přísně odmítáno. Zatímco pasivní pomoc v umírání byla trpěna, aktivní pomoc byla zakázána.

Na konci 19. století byly diskuze o eutanazii ovlivněny sociálně darwinistickými idejemi. Adolf Jost položil ve své knize Právo na smrt otázku: "Jsou případy, kdy je smrt individua jak pro ně, tak pro celou společnost žádoucí?" Tím byla nastolena otázka hodnoty života společensky - jako záležitost státu. Stát má v zájmu postiženého učinit rozhodnutí, nemůže-li tak učinit nemocný sám, (je-li např. pomatený či malformovaný). Státu tedy bylo právo na usmrcení výslovně přiznáno. Pojem "bezcenný život", jak jej zavedli Binding a Hoche v r. 1920, vedl pod vlivem sociálního darwinismu v zostřené ekonomické a kulturní krizi po světové válce k intenzivní a osudné debatě o eutanazii - tj. o usmrcení z rukou lékařů z údajně humánních a pokrokových pohnutek (1).

Eutanazie pasivní
Jedná se o strategii ”odkloněné stříkačky” – tedy postup, při kterém nejsou na přání a se souhlasem nevyléčitelně nemocného prováděny zbytečné kurativní zásahy, které smrt prokazatelně neoddálí. Smrt je tolerována jako nezvratná, přirozená, blížící se součást života. Jedná se zejména o stavy nemocných, kde cesta kurativní nepřináší efekt pro další kvalitu života, nebo kvalitu života zjevně negativně ovlivňuje. Z praxe se jedná zejména o ty případy, kdy nemocný odmítá několik týdnů, či dnů před předpokládanou smrtí podrobit se záření, náročným operacím, či intenzivní chemoterapii. Nemocný má právo, či možnost, tyto intervence odmítnout, ale přebírá tak na sebe všechny důsledky z toho plynoucí. Povinností rodinných příslušníků, blízkých, komunity a odborných pracovníků je vytvořit takové podmínky, aby nevyléčitelně nemocný, který se takto rozhodl, netrpěl fyzicky a nestrádal psychicky a sociálně.

Eutanazie aktivní
Jedná se o tak zvanou strategii ”přeplněné stříkačky”. Aktivní eutanazie je zabitím z útrpnosti na výslovné přání trpícího. Byla a je odsuzována a zákonem trestána. Legalizace aktivní eutanazie je morálním a etickým dilema, které je spojeno s celosvětovou diskusí o tom, zda milosrdné ukončení života za nesnesitelné trýzně a bolesti je čin humánní (2).

Eutanazie je pro mnohé odborníky z řad lékařů, právníků a psychologů pojmem, o kterém vedou dlouhé a ostré debaty s rozporuplnými závěry. Shodují se v tom, že milosrdné ukončení života za nesnesitelné tryzně je činem humánním, avšak i na tom, že eutanazie je druhem zabití. Většina států odmítá legalizaci eutanazie.

Zákonodárné orgány v Evropě hodnotí eutanazii jako morálně nepřípustný jev. V evropských zemích je zabití pacienta ze soucitu trestné a trestá se odnětím svobody na několik roků. V tomto směru je výjimečná situace v Holandsku, kde podle odhadu ukončí život eutanazií 5 - 8 tisíc pacientů ročně (1). Holandský parlament přijal v roce 1993 zákon, který v určitém smyslu eutanazii povoluje. V případě, že je žádost projednána zvláštní, státem ustanovenou, komisí po opakované žádosti prokazatelně trpícího klienta a jeho rodinných příslušníků, je eutanazie teoreticky proveditelná. Přesto ale lékař, který asistoval eutanazii, podléhá trestu, který může být pro lékaře v rozsahu odnětí svobody až do 12 let. Prakticky je tento rozpor v Holandsku řešen situační etikou a vysokou mírou společenského souhlasu s provedeným zákrokem. Návrhy na legalizaci eutanazie se po krátkou dobu podařilo prosadit v severním teritoriu Austrálie, ale v současnosti je legalizace pozastavena.

V červenci roku 1998 proběhla českými medii informace o tom, že Vrchní soud v Bonnu, Spolková republika Německo, uznal za legální postup provedení aktivní eutanazie u nevyléčitelně nemocné osmdesátileté klientky, která trpěla nesnesitelnými bolestmi. Klientka podepsala své přání a nezpochybnitelnou vůli o provedení eutanazie a Vrchní soud toto přání legalizoval. K tomuto postupu se v tomto případě překvapivě příznivě vyjádřili i místní autority evangelické a katolické církve. Tak poprvé došlo k prolomení bariéry ve vztahu k ukončení života aktivní eutanazií v zemi, kde se velice často diskutovalo o možnosti zneužití eutanazie v kontextu se zkušenostmi z koncentračních táborů za druhé světové války (2).

Podle platného práva České republiky je eutanazie trestná. V roce 1996 se objevil návrh ministra spravedlnosti na legalizaci eutanazie, ale vzápětí byl po celospolečenské kritice stažen. Je zajímavé, že v Československu za období První republiky – sice nebyla eutanazie legální, ale lékaři, který jí provedl za určitých jasně definovaných kriterií, hrozil trest v podobě symbolického vězení na dobu 24 hodin.

HOSPIC

Protiváhu rychlých řešení, která většinou nabízejí společnosti pro eutanazii, představují instituce útulků (hospiců). Jejich cílem je zabránit tomu, aby se lidé vůbec dostávali do situací, kdy ze zoufalství prosí o dopomoc ke smrti (1).

Myšlenka hospice vychází z úcty k člověku jako jedinečné, neopakovatelné bytosti. Hospic nemocnému zaručuje, že: nebude trpět nesnesitelnou bolestí, bude vždy respektována jeho lidská důstojnost, v posledních chvílích svého života nezůstane osamocen. Cílem hospicové péče není prodlužování života, ale jeho kvalita. Tomu je přizpůsobena i lékařská péče. Lékař zde vědomě upouští od všech léčebných zákroků a postupů, které nemohou zlepšit kvalitu života nemocného a naopak ordinuje všechno to, co kvalitu života zlepšit může.

Zpočátku představoval útulek, útočiště pro pocestné, obvykle zřízený, nebo obývaný řeholníky. Ve středověku byl tento termín používán pro domy odpočinku, které sloužily zejména poutníkům při cestách ke Svatému hrobu v Palestině. Poutníci v hospicích načerpali nových sil, aby mohli pokračovat ve své dlouhé pouti. Součástí činnosti hospiců byla i stavba mostů přes řeky a údolí. Ve vysokohorských průsmycích byly budovány mnichy z klášterů hospice, které spojovaly jednotlivé sousedící země. Nejznámější hospic založil svatý Bernard z Menthonu roku 1049 na místě, na kterém se dnes nalézá Svatý Bernard v Alpách, ve výšce 2188 metrů.Ve dvacátém století ožila myšlenka hospiců v nové podobě a symbolice, totiž ve vztahu k pomoci a péči určené umírajícím na cestě k smrti. Na počátku dvacátého století byl ve východní částí Londýna otevřen Charitou irských sester - St.Joseph´s Hospice v Hackney. Po druhé světové válce v tomto hospici pracovala sestra Cecilly Saundersová, která v roce 1960 zakládá v Londýně první moderní hospic. Hospice se rozšířily nejdříve v Anglii, Irsku a Americe a v současné době jsou v transformované podobě (kombinace domácí, semiambulantní a lůžkové péče) zřizovány také v Německu, Itálii a Rakousku. Odhaduje se, že v současné době existuje ve světě okolo 2000 hospiců (2).

Byly a stále budou vedeny závažné diskuze o povinnostech mravního, věcného a právního zdůvodnění dění v medicíně. Týkají se především norem profesionálního jednání (profesní etiky) a na zájem pacienta zaměřené medicínské a ošetřovatelské praxe (klinické etiky). Na jedné straně stanice intenzivní péče a rostoucí transplantační možnosti, na druhé straně rostoucí technické možnosti resuscitace a udržování života, stále budou oživovat společenské diskuze na téma oprávněnosti neposkytnutí či přerušení léčby některých umírajících, důstojné pomoci při umírání či aktivní pomoci při ukončení života. K vyřešení nestačí dosavadní normy vědění, zvyklostí a práva, vznikají etické problémy, o kterých je nutno dál jednat.

Směrnice pro pomoc umírajícím

V roce 1979 představenstvo Spolkové komory lékařů schválilo v souhlasu se směrnicí Švýcarské akademie lékařských věd z roku 1976 své Směrnice pro pomoc umírajícím. Lékař je zásadně povinen ochraňovat život a zmírňovat utrpení svých pacientů, nikoliv však "používat všechny terapeutické možnosti sloužící prodloužení života". Na podkladě eutanazie, kterou zdeskritovalo období nacionálního socialismu v Německu, se ukázalo jako nezbytné nařknout z neetického a nelékařského jednání aktivní pomoc při sebevraždě. Rovněž tak se ale jeví jako neetické prodlužovat proces umírání za každou cenu s použitím nejdokonalejších přístrojových pomocných prostředků.

K povinnostem lékaře ochraňovat a udržovat život, bránit a obnovovat zdraví, stejně tak jako tlumit lidské utrpení, náleží také pomáhat umírajícím až do jejich smrti. Pomoc umírajícím sestává z léčby, podpory a péče.

2. Léčba

1. Při ošetřování je třeba respektovat, po přiměřeném objasnění, vůli pacienta schopného usuzovat, a to i v tom případě, že se neshoduje s názorem lékaře a s jeho návrhem předpokládané léčby.
2. Je-li pacient v bezvědomí nebo je jinak neschopný usuzovat, je zapotřebí postupovat v zájmu nemocného a použít po medicínské stránce náležité metody a způsoby léčby jako výraz odborného postupu bez přímého pokynu k jeho uskutečnění. Je ale za potřebí brát ohled na poukazy týkající se pravděpodobných přání pacienta. Z právního hlediska závisí ovšem poslední rozhodnutí na lékaři, ledaže by podle ustanovení Občanského zákoníku, byl ustanoven poručník a vědělo se o jeho svolení. Jestliže je pacient nezletilý nebo zbaven svéprávnosti, pak nesmí být léčení a další péče omezeno nebo ukončeno proti vůli rodičů nebo poručníka.
3. Jestliže se u některého umírajícího nebo zraněného pacienta projeví náznaky zlepšení, pak musí lékař použít takových metod a postupů, které slouží možnému uzdravení nebo zmenšení utrpení.
4. U pacienta umírajícího
   - u něhož základní onemocnění nabylo nezvratný průběh s infausní prognózou a
   - který nebude již moci uvědoměle žít v plném kontaktu se svým okolím jako plně komponovaná osobnost, má lékař jen tišit obtíže. Není však nijak povinen použít všech terapeutických možností, které jsou schopné prodloužit žití.

Lékař svou přítomností u pacienta umírajícího nebo smrtelně zraněného, který je schopen vnímat a navázat kontakt, poskytuje i lidskou pomoc.

Definice pojmu "hospicová péče" dle obecně uznávaných organizací a institucí

Hospicová péče je dle různých dále uvedených pramenů pojímána v rámci obecných principů podobně, rozdíly je možno identifikovat v komplexnosti vnímání potřeb umírajícího, například ve vztahu k jeho prostředí, sociálním vztahům a potřebám jeho blízkých.

Dle Světové zdravotnické organizace

Hospicová péče je integrovaná forma zdravotní, sociální a psychologické péče poskytovaná klientům všech indikačních, diagnostických i věkových skupin, u nichž je prognózou ošetřujícího lékaře předpokládána délka dalšího života v rozsahu méně než 6 měsíců. V rámci hospicové péče je poskytována zejména paliativní péče.

Paliativní péče je celková léčba a péče o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocných.

Časový horizont maximálně 6 měsíců do očekávané smrti tak výrazně odlišuje péči hospicovou od péče například léčeben dlouhodobě nemocných nebo ošetřovatelských ústavů.

Hospicová péče je komplexní multidisciplinární paliativní péče, kterou tvoří souhrn odborných lékařských, ošetřovatelských a rehabilitačních činností, poskytovaných preterminálně a terminálně nemocným, u kterých byly vyčerpány možnosti kauzální léčby, ale pokračuje léčba symptomatická s cílem minimalizovat bolest a zmírnit všechny potíže vyplývající ze základní diagnózy i jejich komplikací a zohledňující bio – psycho – sociální potřeby nemocného (2).

Literatura:
(1) Kronika medicíny, Praha, 1994
(2) http://www.zdrav.cz/in_kazdy.htm

    Ročník č.8 • Ročník č.7 • Ročník č.6 • Ročník č.5 • Ročník č.4 • Home 2. LF
     Datum poslední aktualizace 07.09.2000, © Marcela.Cipryanova@lfmotol.cuni.cz