Ročník č. 10 - červen 2002

Děkanovo ohlédnutí za druhým pololetím 
ak. r. 2001/2002

prof. MUDr. Josef Koutecký, DrSc.
(děkan UK 2. LF)

Vážení členové akademické obce, milí přátelé!

Zdravím vás v konci letního semestru akademického roku 2001/2002, děkuji vám za veškeré úsilí, které jste v té době věnovali fakultě a vyjadřuji radost ze všech úspěchů, kterých jste dosáhli. Bylo jich dost, ale samozřejmě se těším na další.

Stejně jako život každého z nás, také úhrnný život fakulty probíhá v sinusoidě. V průběhu času si připomínáme významné události, významná data i významné osobnosti. Někdy, bohužel, se smutkem. Využívám této příležitosti k tomu, abych se s vámi o několik takových, které provázely život fakulty v tomto pololetí, podělil.

Nepochybně nejvýznamnější událostí, která je hodna pozornosti nás všech, je sté výročí otevření České dětské nemocnice. Byla určující institucí pro rozvoj české pediatrie se všemi jejími specializacemi a tím pro rozvoj celé české medicíny. Stala se významnou součástí rozvoje pražské lékařské fakulty i samotné Univerzity Karlovy. Podílela se prací všech, kteří jí procházeli, na rozvoji české vědy a českého lékařského školství. Ale samozřejmě měla širokým dopadem nedozírný význam pro zvyšování úrovně české kulturnosti v nejvlastnějším smyslu toho slova. Stala se základem Fakulty dětského lékařství, resp. 2. lékařské fakulty. I když musela Česká dětská nemocnice ustoupit stavebnímu rozvoji města (demolice posledního z jejích 6 pavilonů se uskutečnila 11. března r. 1971), její ideály, rozvíjené po dobu 68 let jejího trvání, zůstaly a našly důstojné pokračování ve Fakultní nemocnici v Motole.

V souvislosti se zmíněným výročím připomínám s obdivem a s úctou jedince, který měl na vybudování České dětské nemocnice rozhodující zásluhy. Je jím profesor Bohdan Neureutter. Osobnost po všech stránkách mimořádná, první profesor pediatrie na rozdělené české univerzitě. Roku 1885 byl z jeho podnětu založen Spolek pro zřízení a vydržování české dětské nemocnice a chorobince v Praze. První anonymní vklad 1000 zlatých byl nepochybně jeho činem. Ještě téhož roku uspořádal starosta města Prahy schůzi přátel založení Spolku, na které byly vypracovány program, stanovy a provolání k veřejnosti. Po určitých peripetiích věnovalo obecní zastupitelstvo pozemek na Karlově a zavázalo se vystavit svým nákladem dva pavilony a zřídit okolní sad. Roku 1896 se uvolila Pražská městská spořitelna postavit tři nemocniční budovy a Spolek převzal výstavbu šestého pavilonu a zajištění vnitřního zařízení. 27. července 1898 se konala slavnost kladení základního kamene. Otevření nemocnice se ovšem profesor Neureutter už nedožil, zemřel v průběhu její výstavby roku 1899. Vzpomínka na něho je dokladem, jak snadno a nevděčně zapomínáme na velké předky.

30. března t.r. jsme si připomenuli 100. výročí narození profesora Václava Kafky, zakladatele moderní české dětské chirurgie, prvního přednosty Kliniky dětské chirurgie naší fakulty (1953-1968) a prvního profesora tohoto oboru v Československu. Byl chirurgem světového formátu, zabýval se zvláště urologií, hrudní chirurgií a byl jedním z průkopníků české kardiochirurgie. Měl jsem to velké štěstí, že jsem mohl vedle něho jít odborně a posléze ve formě dokonalého přátelství učitele a žáka plných 40 let. A tak vím, že byl jedincem velmi širokého rozhledu, demokratem ve veškerém počínání a vynikajícím společníkem. Celý život se hlásil k chirurgické škole legendárního profesora Rudolfa Jedličky a svého přímého učitele profesora Jiřího Diviše. Byl členem prvního pedagogického sboru naší fakulty při jejím vzniku. Výročí jeho narození oslavila důstojným způsobem Česká společnost dětské chirurgie na květnovém kongresu s mezinárodní účastí (Progress in pediatric surgery).

S radostí připomínám akademické obci 2. lékařské fakulty, že 1. červenec 2002 bude dnem 90. narozenin profesora Václava Tošovského, dalšího z vynikajících českých dětských chirurgů, druhého přednosty naší Kliniky dětské chirurgie v letech 1968-1979. Svůj odborný zájem soustředil zejména na dětskou traumatologii a na chirurgii břišní. Byl žákem profesora Jiřího Zahradníčka, světoznámého ortopeda, zavedl v naší republice moderní metody léčby dětských zlomenin a brzy po 2. světové válce přenesl do naší republiky základní principy léčby náhlých břišních příhod, které vznikají na vrozeném podkladu. Profesora Tošovského znají všichni jeho spolupracovníci, přátelé a samozřejmě i nespočet rodičů jako člověka, který celý život oplýval ochotou a laskavostí. Vyjadřuji panu profesoru Tošovskému upřímné díky nás všech a přeju mu mnoho dalších let v životní pohodě.

Sled vzpomínek a blahopřání musím, bohužel, přerušit dvěma smutnými zprávami.

16. ledna 2002 zemřel profesor Ivan Lesný, první přednosta Kliniky dětské neurologie 2. LF (1971-1982). Byl zakladatelem dětské neurologie v Československu, kterou uvedl do celého světa. Velmi široké vzdělání, které vyrůstalo z rodinného zázemí (otec byl univerzitním profesorem indologie na pražské univerzitě), se doplňovalo neobyčejným šarmem. Dovolte mi osobní vzpomínku. Profesor Lesný mě učil a zkoušel neurologii. Jeden z nás, kteří jsme se přišli nechat vyzkoušet objevil, že Lesný ve svém mládí napsal a vydal útlou sbírku básní. Když pan profesor vstoupil do zkušební místnosti, kolega ho oslovil prosbou o věnování. Pan profesor se rozzářil štěstím a zkoušky z neurologie toho dne probíhaly velmi příznivě. Svoji kliniku navštěvoval pravidelně ještě ve vysokém stáří a na vizitách, kterých se účastnil, měl vždycky co říci.

Velmi bolestivou ztrátou pro fakultu je úmrtí pana profesora Gustava Brožka, předního českého neurofyziologa. Vědě se začal věnoval už jako středoškolák v Laboratoři fyziologie CNS tehdejší ČSAV pod vedením doktora Bureše, DrSc. K neurofyziologickým studiím byl výborně vybaven hlubokými znalostmi fyziky a matematiky. Byl prvním, kdo u nás v neurofyziologickém experimentu začal používat výpočetní techniku.Od roku 1990 byl učitelem fyziologie na naší fakultě.Velmi rychle vybudoval respektovanou neurofyziologickou laboratoř, ve které úspěšně školil celou řadu postgraduálních studentů. Spolupracoval s oběma neurologickými klinikami fakulty. Jeho znalosti oboru byly obrovské, jeho experimenty profesionálně dokonalé. Pro velkou skromnost, laskavou toleranci a ochotu kdykoliv pomoci byl jedním z nejoblíbenějších učitelů fakulty.

Povzbuzující událostí letošního 19.dubna byla Studentská vědecká konference, které se zúčastnili jak pregraduální, tak postgraduální studenti. Probíhala ve čtyřech sekcích: Genetika a molekulární biologie, Klinické obory a lékařská informatika, Neurovědy a Teoretické a preklinické obory. Zahajovací přednášku "Experimentální výzkum epilepsie" přednesl profesor MUDr. Pavel Mareš, DrSc., ředitel Fyziologického ústavu AV ČR. Konference se stává pozvolna součástí vědeckého života fakulty. Přednesená sdělení byla velmi kvalitní po stránce obsahové i formální. Je patrné, že studenti se zřetelně soustřeďují na nejaktivnějších pracovištích fakulty. Nejvíce přednášek se týkalo genetiky a molekulární biologie, které vyšly z ústavu biologie, II. dětské kliniky a kliniky dětské onkologie. Početnější byly i přednášky z neurověd a fyziologie. Konference je vysloveně studentskou záležitostí a studenti jsou v diskusích nejaktivnější. Je velmi uspokojivé, že fakulta má několik desítek velmi inteligentních studentů, kteří pracují na vědeckých projektech. Většina sdělení byla součástí rozsáhlejší badatelské aktivity jednotlivých fakultních pracovišť. Neuspokojivým nedostatkem konference byl mizivý zájem učitelů fakulty. V auditoriu byli až na malé výjimky jen školitelé, a ani ti tam nepřišli všichni.

V závěru upozorňuji na důležitý výhled. V příštím roce 2003 oslavíme 50. výročí založení naší fakulty. Oslava musí být vzhledem k jejímu významu důstojná a proto je nezbytné zajišťovat ji s předstihem, tím spíše, že od února 2003 bude působit nové vedení fakulty, které by na zajištění oslav nemělo dostatek času. Proto jsem požádal přednosty všech ústavů a klinik o pomoc a tuto prosbu rozšiřuji na všechny vás, kolegyně a kolegové, kteří můžete svými podněty úroveň oslav zvýšit, abyste se nám ozvali.

Milí přátelé, událostí v životě fakulty bylo od počátku tohoto roku samozřejmě víc. Vybral jsem jen několik nejdůležitějších. V letním prázdninovém období se fakulta zklidní, my všichni spolu s ní a je mým velkým přáním, aby letní pohodu nikoho z vás nic nenarušilo. Přeji vám, abyste si léto a dny zaslouženého volna dokonale užili. Právě tak si však přeju, abychom se na konci léta ve zdraví sešli a nastoupili do nového akademického roku 2002/2003 v dobré víře.

S upřímným přátelským pozdravem

Váš

 Josef Koutecký

Fakultní zprávy

Vědecká rada
16. května 2002

Akademický senát
15. května 2002

Noví profesoři naší fakulty
www.cuni.cz

Problém remise a tyroidální autoimunity u dospělých diabetiků typu 1
MUDr. K. Vondra, DrSc.

Autoimunitní inzulitis a diabetes mellitus 1. typu 
Doc. MUDr. J. Vavřinec, DrSc.

Co jsme se ve škole neučili...

Molekula roku 2002 - HUMANI 
Doc. MUDr. R. Průša, CSc., MUDr. J. Bronský

Odborná konference

XXV. dni lekárskej biofyziky 2002 
Ing. M. Cipryánová

Názory, polemika

Klonování člověka - otázky pro diskuzi 
T. Tvaroh

Publikační činnost

Abstrakta

Termíny pro uzávěrky čísel  pro ročník č. 10

Květen - 25. 4. 2002
Červen - 23. 5. 2002

Redakční rada:
Doc. MUDr. J. Bartůňková, DrSc.
Doc. MUDr. T. Blažek, CSc.,
Ing. M. Cipryánová
Mgr. Z. Dobiašová
Doc. PhDr. J. Kocourková
Ing. E. Kuželová
Prof. MUDr. S. Tůma, CSc.
MUDr. J. Večeř

Adresa:
Redakce časopisu PELIKÁN
Univerzita Karlova
2. lékařská fakulta
V Úvalu 84
150 06 Praha 5 - Motol
tel.: (02) 2443 5882

E-mail: pelikan@lfmotol.cuni.cz

Kontakt :
Ing. M. Cipryánová

Zpracování a grafická úprava:
© Ing. M. Cipryánová

Akademický senát

zapsala Ilona Kyselová
(sekretariat děkana UK 2. LF)

Zasedání dne 15. 5.  2002

ZAHÁJENÍ A KONTROLA ZÁPISU

Jednání akademického senátu zahájil prof. MUDr. Martin Vízek, CSc. přivítáním všech přítomných, zvláště uvítal hosty zasedání prof. MUDr. J. Šnajdaufa, DrSc. a Ing. Evu Kuželovou.

Zprávy vedení fakulty

Senát vzal na vědomí informace proděkana Šnajdaufa k výuce chirurgické propedeutiky.

Schválení výroční zprávy o hospodaření za rok 2001 Tajemnice fakulty předložila ke schválení senátu Výroční zprávu o hospodaření fakulty za rok 2001, jejíž plné znění je zveřejněno na www stránkách fakulty. Závěr: Souhlas. 

Schválení rozpočtu pro rok 2002 

Tajemnice fakulty dále předložila ke schválení doplněný rozpočet fakulty pro rok 2002. Závěr: Souhlas.

Různé

Michal Pelíšek upozornil na změnu Volebního a jednacího řádu ASUK. Pro potřeby fakultních senátů jsou důležité především tyto body:

• veškeré návrhy k projednání univerzitním senátem (vč.návrhů změn vnitřních předpisů fakult) musí být dodány 8 týdnů před zasedáním ASUK, v oprávněných případech lze lhůtu zkrátit i na 6 týdnů, rozhodne o tom předsednictvo ASUK, 
• člen ASUK, který ukončí bakalářské nebo magisterské studium a pokračuje dále v navazujícím magisterském nebo doktorském studiu se stává automaticky 1.náhradníkem a v případě zápisu do studia se stává znovu senátorem. Podle dosavadního předpisu musely proběhnout nové volby. 

Závěr: Senát bere informaci na vědomí. ( RNDr. Petr Blanický informoval senát o přípravách přijímacího řízení pro ak.r. 2002/2003:

• magisterské studium medicíny 1000 
• bakalářské studium fyzioterapie 353
• bakalářské studium optiky a optometrie 77

Firma PVT, která v uplynulých letech vyhodnocovala testy odstoupila od smlouvy a letošní řízení bude zpracovávat jiné výpočetní středisko. 

V souvislosti se zřízením přípravného ročníku pro nový studijní program na 2. lékařské fakultě žádá senát kolegium děkana o informaci o koncepci rozšiřování bakalářských studijních programů na fakultě. 

Akademický senát UK zaslal k připomínkám návrh na změnu Statutu UK a návrh na změnu Stipendijního řádu UK. Návrhy budou zaslány v elektronické formě členům senátu, připomínky bude přijímat sekretariát děkana do 22. 5. 2002.

Připomínka senátu k návrhu na změnu Stipendijního řádu: čl. 4, odst. 3 - text "5.000,-" se nahrazuje textem "6.000,-": zvýšení dolní hranice výplaty prospěchového stipendia senát fakulty nepodpořil vzhledem k finančním možnostem fakulty. Senát se domnívá, že výši stipendia by měla fakulta dále určovat ve stávajícím rozpětí. Striktně daná dolní hranice stipendia by při horší ekonomické situaci fakulty vedla ke snížení počtu studentů s nárokem na stipendium. 

Akademický senát změnil vzhledem k termínům přijímacího řízení pro ak. r. 2002/2003 (17., 18. a 19.6.2002) termín svého červnového zasedání. Zasedání senátu proběhne ve středu dne 12.6.2002.

Jmenování nových profesorů
Prezident jmenoval 105 nových profesorů 

(zdroj: www.cuni.cz)

PRAHA 10. května (ČTK) - Prezident Václav Havel v pražském Karolinu jmenoval 105 nových profesorů. Tento akademický titul přísluší devíti ženám a 96 mužům od 15. května. Spolu s prezidentem jmenovací dekrety 102 přítomným vysokoškolským pedagogům předal ministr školství Eduard Zeman.

"Pouze výrazné osobnosti dokáží pro svůj obor nadchnout mladší i starší," řekl v Karolinu ministr. Dodal, že poslání profesora je velmi obtížné, protože se v něm spojuje činnost pedagogická, vědecká a tvůrčí. Podle Zemana je proto nutné profesorům zajistit takové společenské postavení, které jejich významu odpovídá.

Nejmladším z jmenovaných profesorů byl pětatřicetiletý Leoš Mervart z pražského Českého vysokého učení technického, který se věnuje geodézii a kartografii. Nejstarším mezi 105 vysokoškolskými pedagogy pak byl pětasedmdesátiletý scénograf Miloš Ditrich z Akademie múzických umění v Praze. Profesorem prezident jmenoval také dokumentaristu Jana Špátu.

Podle Jana Hálka (proděkan Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci), který rovněž převzal z prezidentových rukou svůj jmenovací dekret, by se měli mimo jiné zamyslet nad úlohou univerzit ve třetím tisíciletí. Tyto vysokoškolské instituce nemohou jen reagovat na zrychlující se vývoj, ale musí být jeho aktivním hybatelem, uvedl Hálek v Karolinu.

Kandidáty ministrovi školství navrhuje vědecká rada vysoké školy. Profesory pak podle vysokoškolského zákona jmenuje prezident.

Svůj jmenovací dekret profesorem převzali také dva pracovníci naší fakulty Jiří Neuwirth, (přednosta Kliniky zobrazovacích metod), Václav Hampl (Ústav fyziologie) a Jan Teplan (IKEM Praha), člen vědecké rady UK 2. LF. Poznámka redakce

Problém remise a tyroidální autoimunity u dospělých diabetiků typu 1
Teze habilitační přednášky ( zasedání VR UK 2. LF dne 16. 5. 2000)

MUDr. Karel Vondra, DrSc.
(klinické oddělení Endokrinologického ústavu Praha)

1. Úvod, význam studované problematiky, 2. Spontánní remise, 3. Indukovaná remise podáním octreotidu, 4. Tyroidální autoimunita a její klinické projevy u dospělých diabetiků typu 1, 5. Odlišnosti v charakteru diabetu vyskytujícího se v asociaci s tyroidální autoimunitou u dospělých diabetiků.

1. Úvod, význam studované problematiky. 

Diabetes mellitus (DM) patří k nejzávažnějším civilizačním onemocněním vzhledem k neustále stoupající incidenci a také prevalenci jak samotného onemocnění, tak i jeho komplikací, a z toho resultujícími ekonomickými a sociálními důsledky. Vývoj invalidizujících, pozdních cévních a orgánových komplikací lze ovlivnit dosažením dlouhodobé těsné metabolické kompenzace. Závěry Diabetes Control and Complications Trial (DCCT, NEJM 1993) a dalších studií zároveň však prokázaly, že tento cíl se daří dosáhnout jen u malé části diabetiků typu 1 (během 6-7 let v průběhu DCCT studie bylo hladiny glykovaného Hb trvale < 6.05% dosaženo u méně než 5%!!!) Tato data znovu výrazně upozornila na nutnost zachovat nemocným jejich vlastní sekreci inzulinu co nejdéle, neboť bylo prokázáno, že i malá reziduální sekrece je důležitou (dle některých autorů nejdůležitější) podmínkou pro dlouhodobě dobrou a stabilizovanou metabolickou kompenzaci, i pro kvalitu a trvání remise. Rovněž je dokumentován protektivní význam reziduální sekrece při vzniku diabetické mikroangiopatie a periferní i vegetativní neuropatie.

Pro léčebný postup v časném postdiagnostickém období je proto velmi důležitá znalost (identifikace) faktorů příznivě ovlivňujících vznik, rozvoj a trvání spontánní remise. Neobyčejně zajímavou možností, jak ovlivnit dlouhodobě a příznivě funkci B buněk a zároveň zlepšit citlivost periferních tkání k inzulinu, je podání somatostatinu v časné fázi po stanovení diagnozy DM 1. V mechanismu příznivého účinku se zdůrazňuje schopnost octreotidu nejen blokovat endogenní sekreci inzulínu a tím vyvolat tzv. beta cell rest, ale i významně ovlivnit jaterní i periferní inzulinoresistenci - a to blokádou sekrece kontrainzulárních hormonů glukagonu a růstového hormonu. Významný je i vliv octreotidu na imunitní systém ve smyslu imunomodulačního působení.

Naše zkušenosti i údaje z různých zemí prokazují onemocnění štítné žlázy v průměru u 10 - 15 % diabetiků (u nediabetiků okolo 6%). Nejvyšší výskyt tyreopatií je zjišťován u žen s DM typu 1 vzniklým v dospělosti, kde bývá diagnostikována autoimunní chronická tyroiditida až u 30 - 45 %. Neexistují systematická data o tom, zda současný výskyt tyroidální autoimunity a autoimunního diabetu je spojen s odlišným charakterem i klinickým průběhem těchto dvou nejčastěji asociovaných imunoendokrinopatií ve srovnání s nemocnými s isolovaným průběhem uvedených onemocnění.

2. Spontánní remise. 

Cílem bylo získat vlastní data z české populace týkající se spontánní remise u dospělých diabetiků typu 1. V české literatuře není podrobnější analýza tohoto problému zatím k dispozici. V sledovaném souboru se remise se rozvinula u 60 %, z toho úplná remise u 17% u 43% remise částečná. Remise trvala průměrně 49 týdnů (rozmezí 6-159 týdnů), částečná remise trvala v průměru 46 týdnů (6-159 týdnů), úplná remise trvala průměrně 59 týdnů s rozmezím 24-79 týdnů. K rozvoji remise došlo u sledovaných pacientů průměrně za 11 týdnů od manifestace diabetu (rozmezí 1-60 týdnů). Částečná remise začala obvykle v 12.týdnu (1-60 týdnů), zatímco úplná remise se začala rozvijet dřive, v průměru v 9. týdnu (2-25 týdnů). Remise se rozvinula častěji u mužů než u žen, rozdíl však nebyl významný (muži 66%, ženy 50%).Výskyt a začátek remise se vzávislosti na věku významně nelišily. Trvání remise se u jednotlivých věkových skupin rovněž významně nelišilo.

Remise se významně častěji rozvinula u nemocných s nízkým výskytem polyfagie, nespecifických potíží a malým poklesem hmotnosti v symptomatickém období před stanovením diagnózy diabetu. Rovněž nižší dávka inzulinu potřebná ke kompensaci metabolického stavu v době manifestace DM má prediktvní význam pro budoucí remisi Významně méně často jsme zjišťovali rozvoj remise při poruše vnitřního prostředí v době manifestace DM 1. Původním pozorováním pravděpodobně specifickým pro dospělé diabetiky je pozitivní vztah mezi lépe zachovanou pozdní fází inzulinové sekrece (hodnoceno dle vzestupu hladiny C peptidu po stimulaci glukagonem nebo argininem) a vznikem remise. Častěji se rovněž rozvíjela remise u nositelů HLA antigenů DR4 a DQw3.

Remise vedla k příznivému ovlivnění funkce L. ostrůvků. U nemocných s remisí jsme prokazovali zlepšení vlastní sekrece inzulinu v průběhu celého prvního roku od stanovení diagnozy diabetu. Ve 24. měsíci sledování pokles hodnoty C peptidu činil u nemocných s remisí 33% výchozí hodnoty, což je signifikantně méně ve srovnání s nemocnými bez remise, u kterých pokles činil 71% (p<0.01).

3. Indukovaná remise podáním octreotidu. 

Léčba octreotidem po dobu 14 dní v dávce 150 µg denně, aplikovaného v průběhu prvního měsíce po stanovení diagnózy, nebyla spojena se závažnými nežádoucími účinky. Ve srovnání s kontrolním souborem vedla léčba octreotidem : 1) k častějšímu rozvoji remise a to částečné i úplné (vzhledem k malému počtu pacientů nález nebyl statisticky významný). 2) remise nastupovala dříve, bezprostředně po podání octreotidu (p<0.05) 3) trvání remise bylo delší (p< 0,05). 4) remise se rozvinula i u pacientů s nižší reziduální sekrecí inzulinu ve srovnání s remisí spontánní (p<0.01). Pro rozvoj indukované remise měla prediktivní význam bazální i stimulovaná hodnota C peptidu v séru v době diagnozy diabetu a zvýšení odpadu C peptidu/24 hod v moči při léčbě octreotidem.

4. Tyroidální autoimunita a její klinické projevy u dospělých diabetiků typu 1. 

Prezentovány výsledky o prevalenci tyroidální autoimunity a jejím klinickém významu získané při 11 letém sledování dospělých diabetiků typu 1 (průměrný věk diagnosy diabetu 25.6 let). Studie ukázala, že jsou postiženy především ženy, protilátky proti štítné žláze (T-Ab) byly u nich zjištěny statisticky častěji ve srovnání s muži (68% vs 32%, p<0.05). Ženy byly častěji (45% vs l2% muži, p<0.01) postiženy závažnějšími formami tyroidální autoimunity projevujícími se persistencí obou sledovaných T-Ab, rychlejším vývojem subklinické hypotyreozy i difusního hypoechogenního obrazu při USG vyšetření. U těchto pacientů byla rovněž častěji zjišťována malá žláza a výskyt tyreopatie u příbuzných 1.stupně. Isolovaně persistující protilátky proti tyroidální peroxidaze byly prokazovány u žen a mužů bez větších rozdílů (ženy 23%, muži 20%), klinický průběh u těchto nemocných byl mírnější. Typickým nálezem u těchto pacientů byl pestrý USG obraz fokálně/difuzně hypoecho/nehomogenní štítné žlázy, u 50% s volumem >95 percentil kontrol. Skupinu bez prokázané tyroidální autoimunity tvořili převážně muži (68% vs 32% ženy, p<0.01), i zde USG obraz štítné žlázy byl ve vysokém procentu patologický. Uvedené výsledky, získané u české populace, jsou podkladem pro naše doporučení vyšetřovat u diabetiků typu 1 pravidelně markery tyreoidální autoimunity. Nejcitlivější dle našich i literárních zkušeností je USG vyšetření, při kterém lze prokázat projevy imunopatie u vysokého počtu nemocných ještě před záchytem positivních T-Ab. Z praktického hlediska. lze ale doporučit stanovení TSH alespoň 1x ročně, u diabetiček ve fertilním období i protilátky proti tyroidální peroxidaze. Při positivitě těchto laboratorních ukazatelů by mělo být provedeno USG vyšetření.

5. Odlišnosti v charakteru diabetu vyskytujícího se v asociaci s tyroidální autoimunitou u dospělých diabetiků. 

Při prospektivním sledování se ukázalo, že u všech diabetiků s prokázanou tyroidální autoimunitou zanikla vlastní sekrece inzulinu mezi 2. -11. rokem od manifestace diabetu, zatímco ve skupině bez tyreoidální autoimunity jen u 54 % nemocných.. Vyšetření ostrůvkové autoimunity v 10. roce sledování prokázalo, že přítomnost tyroidální autoimmunity je spojena s výraznějšími projevy autoimunity i v Langerhansových ostrůvcích doprovázenými rychlejším zánikem vlastní sekrece inzulinu bez potřeby vyšších substitučních dávek inzulinu.

Autoimunitní inzulitis a diabetes mellitus 1. typu 
Teze přednášky k jmenovacímu řízení profesorem přednesené na zasedání vědecké rady UK 2. LF dne 16. 5. 2002

doc. MUDr. Jan Vavřinec, DrSc.
 (přednosta II. dětské kliniky UK 2. LF a FN v Motole)

Diabetes mellitus je stále častěji nazýván "chorobou 21. století". Diabetes či porušenou glukózovou toleranci lze v rozvinutých zemích prokázat u 5-6 % populace a onemocnění představuje celosvětový problém medicínský, etický, ekonomický i psychosociální. I když v dětském věku vzniká onemocnění vesměs na podkladě autoimunitní inzulitis a manifestuje se jako diabetes mellitus 1. typu (DM 1), existují i jiné formy dětské cukrovky. Odlišná dědičnost a rozdílný klinický průběh nás nutí přesněji klasifikovat diabetický syndrom u dětí i dospělých. Etiopatogenetická klasifikace má zcela zásadní význam pro predikci a prevenci DM 1.

1. Epidemiologie DM 1 u dětí v Evropě a v České republice. Ke zjištění incidence a prevalence DM 1 u dětí do 15 let věku byla užita data z Českého registru diabetických dětí (ČRDD), který byl založen v roce 1989 na naší klinice. Záchyt nových pacientů je prováděn 2 zdroji: diabetickým registrem vedeným na naší klinice a databází Sdružení rodičů a přátel diabetických dětí. ČRDD je registrem celopopulačním a jeho komplexita je v evropském měřítku mimořádně vysoká. Kalkulovaná přesnost záchytu pro ČR je 98 %, (CI 95 % = 9,16-10,02 pro stand. incidenci 9,58).

Zjištěné údaje o incidenci DM 1 u dětí jsou zpracovávány v rámci evropské studie EURODIAB (EUROpe and DIABetes). Užívaný systém využívá metody "capture-recapture", jejíž podmínkou jsou 2 nezávislé zdroje registrace. Uvedená metoda zajišťuje dostatečnou přesnost databázových systémů a umožňuje epidemiologické prognózování. Získaná data byla sumarizována v etapě EURODIAB TIGER (Type I Genetic Epidemiology Resource). V roce 1998 registroval EURODIAB 28 033 dětí ve 44 centrech, což představovalo asi 30 % všech evropských diabetických dětí do 15 let věku.

V České republice bylo v období 1.1.1989-31.1.1999 zachyceno 1963 případů DM 1 u dětí ve věku 0-14 ukončených let. Incidence na konci uvedeného období byla 10,6/100 000/rok (graf 1). Signifi-kantní predominance chlapců byla pozorována ve věkové skupině 0-4 roky (poměr incidence u chlapců/děvčat byl 1,33; p = 0,035).

Graf 1. Incidence DM I v jednotlivých věkových skupinách v ČR v letech 1989-leden 1999.

Velmi znepokojující je skutečnost, že se incidence DM 1 významně zvyšuje ve většině evropských států a zvláště alarmující je celoevropský vzestup incidence u dětí nejmladších věkových skupin. Celková incidence má v ČR vzestupný trend s ročním přírůstkem 4,3 % (p < 0,001), nejvyšší pří-růstek jsme zaznamenali u dětí do 5 let věku při diagnóze: 6,9 % (p = 0,033). Odhadovaná incidence v České republice pro rok 2005 až 2006 se již blíží hranici 15/100 000/rok (graf 2). ČR spolu s dalšími státy střední Evropy, Portugalskem a Belgií patří mezi země s nejvyšším vzestupem inci-dence DM 1 u dětí.

Graf 2. Regresní křivka incidence DM 1 v ČR v letech 1989-1998 a její trend do roku 2005.

Zpracovali jsme údaje 1183 diabetických dětí manifestovaných v letech 1990-1997 a narozených v období 1976-1996, které jsme získali z 50 participujících ordinací. Jako kontrolní data sloužily publikace Českého statistického úřadu. Prokázali jsme vyšší riziko DM 1 u starších matek (ve věku 25-34 let) ve srovnání s mladšími matkami (OR = 1,36; CI 95 % 1,29-2,33). U hodnoceného souboru byl rovněž prokázán vliv nižšího pořadí narozeného dítěte na riziko manifestace DM 1 (OR = 1,35; CI 95 % 1,13-2,62). Mechanismus vlivu těchto i dalších faktorů na iniciaci a průběh autoimunitního onemocnění zbývá objasnit.

2. Genetické riziko DM 1. DM 1 je důsledkem dlouhodobého procesu autoimunitní inzulitis, která probíhá u geneticky pre-disponovaných jedinců. Průměrné riziko, že zdravý sourozenec diabetického dítěte dostane diabetes, je cca 5 % a je tedy 25-50 x vyšší než obecné populační riziko, jenž je odhadováno na 1-2 ‰. Riziko dítěte diabetického otce nebo matky, u níž se diabetes manifestoval po těhotenství, činí cca 6-7 %, ale riziko dítěte matky, u níž se diabetes manifestoval již v těhotenství, klesá na 1-2 %. Skupinové riziko je však pouze empirické. Ve skutečnosti tvoří prvostupňoví příbuzní nehomogenní skupinu, uvnitř které se skutečné, geneticky podmíněné riziko DM 1 liší o jeden až dva řády. Individuální genetické riziko inzulitis je v oblasti MHC molekul dáno působením rizikových a protektivních genů.

Primárním faktorem určujícím riziko DM 1 je HLA komplex (IDDM1 gen). Klíčovou roli hraje DQ heterodimer s přispěním některých DRB1*04 podtypů. Frekvence jednotlivých genotypů a haplotypů se mezi rasami i etnickými skupinami významně liší. Vyšetřili jsme riziko přinášené poly-morfismy HLA-DQB1 a -DQA1, podtypy DRB1*04, polymorfismy inzulínového genu (IDDM2 gen) a +49 A/G CTLA 4 polymorfismus (IDDM12 gen) v české populaci. Naše studie dokládá, že alely DRB1*0401 a DRB1*0404 neovlivňují univerzálně riziko DM 1 ve všech evropských popula-cích.

Do studie asociace s IDDM1 genem bylo zahrnuto 223 pacientů, věk při manifestaci 7,5 ( 3,8 roku. Kontrolní skupinu tvořilo 261 dětí ve věku 1-17 let, které byly přijaty k chirurgickým zákrokům do FN Motol. Pro studii asociace inzulínového genu byla vyšetřena náhodná podskupina 166 pacientů. Kontrolní skupina byla vytvořena ze 143 náhodně vybraných vzorků. Vyšetření +49 A/G polymor-fismu CTLA 4 genu jsme provedli u podskupiny 305 diabetických dětí s manifestací DM 1 ve věku 7,6 ± 3,8 roku. Kontrolní skupinu tvořilo 289 nediabetických dětí ve věku 8,5 ( 3,9 roku. Typizace HLA-DQB1, -DQA1, -DRB1*04 byla provedena setem PCR-SSP reakcí. V inzulínovém genu je etiologickým polymorfismem VNTR v pozici -365. K odhadu rizika přinášeného IDDM2 genem je však možné použít i snadno vyšetřitelných bodových mutací, které jsou s primárním VNTR vázány. Nejtěsněji bývají vázány polymorfismy -23 HphI a +1127 PstI, které jsme vybrali i pro naši studii. CTLA 4 +49 A/G genotyp byl stanoven PCR-ARMS metodou s alelicky specifickou PCR-SSP. Studie byla koncipována jako studie případů a kontrol, ke kvantifikaci rizika jsme použili poměru šancí (odds ratio - OR).

Alely DQB1*0302, DQB1*0201 a DQA1*03 jsou v naší populaci pozitivně asociované s DM 1, zatímco negativně jsou asociovány alely DQB1*0602, DQB1*0301, DQB1*0603, DQB1*0503, DQA1*01 a DQA1*02. Alela DRB1*0403 je negativně asociována s DM 1, zatímco ostatní subtypy DRB1*04 asociaci nevykazují. To znamená, že je nutno vzít v úvahu DRB1*04 subtyp před hodno-cením genetické informace o riziku DM 1 založené na vyšetření DQA1 a DQB1 lokusů (tabulka 1).

Tabulka 1. Frekvence alel HLA-DQB1, -DQA1, -DRB1*04 a míra rizika jimi přinášená.

Ze signifikantně asociovaných genotypů přináší DQB1*0201/0302 riziko, které závisí na DQA1 alele přítomné na DQB1*0201 haplotypu (tabulka 2). Podíl DQB1*0201/0302 heterozygotů mezi pacienty s manifestací DM 1 v kategoriích 0-4, 5-9 a 10-14 let je 46 %, 35 % a 27 % - trend k vyššímu zastoupení heterozygotů v nižších věkových skupinách je statisticky významný (p = 0,02).

Tabulka 2. Genotypy signifikantně asociované s DM 1 v naší populaci.

Polymorfismus -23 HphI inzulínového genu přináší vyšší riziko a je těsněji asociován s kauzálním VNTR polymorfismem (OR = 3,2; CI 95 % 1,9-5,2), než +1127 PstI (OR = 2,4; CI 95 % 1,4-4,1). Homozygozita alely asociované s diabetem přináší riziko DM 1 srovnatelné s druhou nejrizikovější alelou HLA-DQB1. Polymorfismus +49 A/G v exonu 1 genu CTLA 4 nemá vliv na riziko DM 1 v české populaci (p > 0,2), což ovšem nevylučuje jeho případný vliv na vlastní průběh autoimunitní inzulitis.

Stanovením rizika přinášeného jednotlivými alelami a genotypy HLA-DQ, dále -DRB1*04 subtypy a dvěma polymorfismy inzulínového genu jsme připravili nástroj ke genetické predikci DM 1 v české populaci.

3. Autoprotilátky a DM 1. Hlavním efektorovým systémem u pacientů s inzulitis je cytotoxická reakce proti ( buňkám, která bývá provázena přítomností různých autoprotilátek proti intracelulárním antigenům.

Ve studii bylo vyšetřeno 112 dětí s manifestací DM 1 ve věku 10,2 ( 4,5 roku, hospitalizovaných v letech 1994-1999 na naší klinice. Séra všech dětí byla vyšetřena na přítomnost anti-GAD65, anti-IA2 a antiinzulínových protilátek (IAA). Krevní vzorek byl odebrán nejpozději do 24 hodin po podání první dávky inzulínu. Ke stanovení hladin anti-GAD65 a anti-IA2 byly použity komerční RIA kity, ke stanovení IAA jsme modifikovali RIA metodu s kompetitivním vysycováním neznačeným inzulí-nem (C-IAA). Pro stanovení normálních hodnot byla vyšetřena séra 105 nediabetických dětí ve věku 6,8 ( 3,8 roku. Ze zjištěných hladin jsme vypočítali hodnotu 99. percentilu souboru a stanovili hranici normálních hodnot pro anti-GAD65 na 0,78 arb.U, pro anti-IA2 na 0,58 arb.U a pro IAA na 30 nU/ml. Vztah senzitivity a specifity protilátek byl vyjádřen sestrojením receiver-operator křivek.

Zaznamenali jsme signifikantní rozdíl ve výskytu protilátek anti-IA2 mezi chlapci (84 %) a dívkami (61 %, p = 0,03). Signifikantně častěji byly přítomny IAA u dětí s manifestací diabetu ve věku 0-4 roky proti dětem starším (p = 0,005). Anti-GAD65 byly přítomny u nejmladších dětí méně často než u dětí starších, ale po korekci na počet testů nebyl tento rozdíl statisticky významný. Jiné signifikantní rozdíly v přítomnosti protilátek v jednotlivých věkových kategoriích nebyly nalezeny (tabulka 3).

Tabulka 3. Procento pozitivity jednotlivých autoprotilátek u nově diagnostikovaných dětí s DM 1.

4. Autoimunitní inzulitis. Autoimunitní inzulitis jako předstupeň diabetu je zatím přístupná diagnóze pouze pomocí nepřímých funkčních testů - vyšetřováním autoprotilátek, imunogenetickou analýzou a vyšetřením první fáze sekrece inzulínu po zátěži glukózou (FPIR při IVGTT). Získané poznatky z výše uvedených studií a nově zavedené metody jsme použili pro predikci DM 1 v souboru prvostupňových příbuzných diabetických pacientů. Do studie bylo zatím zahrnuto 343 dětí a mladých dospělých, 254 souro-zenců a 89 potomků diabetických pacientů ve věku 0-30 let, průměrného věku 12,3 ± 6,2 roku. Kompletní HLA-DQB1, -DQA1 typizace a DRB1*04 subtypizace byla provedena setem PCR reakcí u 252 jedinců, genotypizace ostatních 91 příbuzných probíhá. Podle genotypů byli účastníci studie rozděleni do pěti skupin s odlišným genetickým rizikem (tabulka 4).

Tabulka 4. Stratifikace genetického rizika prvostupňových příbuzných diabetických pacientů.

Nejrizikovější genotyp DQA1*05-DQB1*0201/DQA1*03-DQB1*0302, negativní na DRB1*0403 (OR = 116; CI 95 % 16-840) byl nalezen u 27 z 252 příbuzných (11 %). 28 dětí (11 %) neslo silně protektivní alelu DQB1*0602 (OR = 0,02; CI 95 % 0,01-0,10). Signifikantní protilátková pozitivita byla zjištěna u 30 ze 343 jedinců (8,7 %) a bylo indikováno vyšetření FPIR. Pouze přechodná proti-látková pozitivita byla prokázána dlouhodobým sledováním u 12 z nich. Prevalence inzulitis byla v nejrizikovější skupině 6/27 (22,2 %), zatímco ve zbývajících 4 skupinách pouze 10/225 (4,4 %, p = 0,003). (Vysoce rizikový genotyp DQ2/DQ8 byl v našich předchozích studiích nalezen u 29 % diabetických dětí, zatímco v české nediabetické populaci se vyskytuje jen zřídka). DM 1 byl diagnosti-kován u 2 chlapců v průběhu IVGTT a diabetes se manifestoval za 6 měsíců po provedeném IVGTT u dívky s defektem FPIR (tabulka 5).

Tabulka 5. Autoimunitní inzulitis u prvostupňových příbuzných diabetických pacientů.

 5. Závěr. Ve světě je počet pacientů s diabetem odhadován pro rok 2025 již na 300 miliónů jedinců. Zatímco v rozvinutých zemích je vzestup incidence odhadován na 42 % (z 51 miliónů na 72 miliónů), v rozvojových zemích se má incidence zvýšit o 170 % (z 84 miliónů na 227 miliónů).

Aktivní vyhledávání jedinců s autoimunitní inzulitis v rizikové populaci je odůvodněno její relativně vysokou prevalencí v souborech prvostupňových příbuzných. Rozvoj nových diagnostických metod i závěry mezinárodních multicentrických studií snižují ekonomické náklady na predikci DM 1. Při užití pouze imunologických metod - stanovení autoprotilátek u rizikové populace ve 3-6 měsíčních inter-valech, byly ve finské studii průměrné ekonomické náklady na 1 dítě za 10 let vyčísleny na 733 $. Při selektivním monitorování protilátek podle rizikovosti či protektivity genotypů (IDDM1 genu) se náklady snížily na 245 $.

Diagnostika diabetu před vlastní klinickou manifestací onemocnění snižuje riziko těžkých forem diabetické ketoacidózy v iniciálních fázích DM 1. Rozvoj nových diagnostických i terapeutických možností však především posouvá preventivní diabetologii z oblasti snů do světa reality.

Prezentované studie byly finančně podpořeny: projekty EURODIAB Tiger BMH4-CT96-0577 a Contract IC20-CT96-0070 (BIOMED2-INCO) a grantem Norské výzkumné rady; tuzemskými granty IGA MZ ČR 4374-3 a 6278-3 a výzkumnými záměry MŠMT 111300003 a MZ 0000006042.

Výzkum v oblasti autoimunních onemocnění u dětí dále pokračuje a je podporován: European Commission, EUROBANK, 5th Framework Programme-2001, Establishment of a cell bank and DNA bank for genetic risk assessment in allogeneic stem cell transplant and autoimmune diseases, výzkumným záměrem MŠMT 111 300 003, výzkumným záměrem MZ 0000006042, grantem IGA MZ 6278-3.

Molekula roku 2002 - HUMANI
Může být tento peptid klíčem k léčbě Alzheimerovy choroby?

doc. MUDr. Richard Průša, CSc., MUDr. Jiří Bronský
(Ústav klinické biochemie a patobiochemie UK 2. LF)

  minulém roce 2001 byl v Tokiu objeven Ikuo Nishimotou a jeho spolupracovníky gen, kódující syntézu peptidu, který nazvali humanin (m.h. 2686). Bylo zjištěno, že humanin je schopen chránit in vitro neurony před degenerativními změnami, probíhajícími v mozku lidí s Alzheimerovou chorobou, která je v současnosti nejčastější formou demence. Odhaduje se, že jí trpí každý desátý člověk ve věku nad 65 let a každý druhý člověk starší 85 let. Pro chorobu je charakteristické progresivní zhoršování kognitivních funkcí, poruchy paměti a úbytek schopnosti řešit běžné životní úkoly. Pacienti zapomínají, stále se opakují, jsou zmatení a časově i prostorově desorientováni. Zhoršuje se jejich úsudek a sociální dovednosti, dostavuje se podrážděnost, neklid a deprese. Zhoršuje se a posléze selhává řeč a komunikace s okolím je nakonec úplně přerušena. Nemocný se stává zcela nezpůsobilý a nemůže být ponechán o samotě, bez cizí pomoci není schopen života.

Příčina Alzheimerovy choroby není přesně známá. V mozku lidí s touto nemocí byl popsán deficit cholinergní inervace, charakterizovaný nedostatkem acetylcholinu, degenerací cholinergních neuronů a ukládáním patologických proteinů ve formě plaků ((-amyloid a abnormálně modifikované, např. hyperfosforylované tau proteiny). V patogenesi Alzheimerovy choroby se uplatňují mutace v genech pro presenilin 1 (chromosomom 14), presenilin 2 (chromosom 1) a v genu pro protein amyloidového prekurzoru (APP, chromosom 21). Několik dalších genů je sdruženo s vyšším rizikem Alzheimerovy choroby: apolipoprotein E (alela E4), (2-makroglobulin, (-ketoglutarát dehydrogenasa, K-varianta butyrylcholinesterasy a některé mitochondriální geny. APP je postupně štěpen na fragmenty pomocí ( a ( secretasy nejprve na solubilní APP( a pak na amyloidový (42 protein. Fragmenty A(42 extracelulárně agregují a vytvářejí amyloidové plaky typické pro Alzheimerovu chorobu.

Dosavadní léčba je málo účinná. V současnosti se k léčbě této nemoci používají inhibitory acetylcholinesterázy (např. tacrin, donepezil, rivastigmin), jejichž podáváním je možné dosáhnout zvýšení hladin mozkového acetylcholinu a na určitou dobu tak zastavit nebo alespoň zpomalit postupující demenci. Také podávání lecithinu a antioxidans (vitaminu E a C) může nemoc zpomalit. Inhibitor monoaminooxidasy selegilin je v klinickém zkoušení. Objev humaninu dává naději na nový účinný lék proti této nemoci. Je možné, že se podaří připravit jednodušší deriváty humaninu s podobným nebo ještě lepším účinkem.

Humanin je peptid složený z 24 aminokyselin, s methioninem v první pozici, seskupením hydrofobních aminokyselin v pozicích 9-12, třemi bazickými amino-kyselinami na C-konci v pozicích 21-23 (Lys-Arg-Arg) a jedním cysteinem v poloze 8. Jestliže je tento cystein nahrazen alaninem, dochází k úplné ztrátě biologické aktivity. Je-li naopak nahrazen serin v poloze 14 glycinem, zvyšuje se biologická aktivita peptidu 1000krát.

Mechanismus, jakým humanin chrání neurony před smrtí již v nanomolárních koncentracích není ještě znám. Předpokládá se, že peptid je buňkou secernován do extracelulárního prostoru a interaguje se specifickým proteinem na povrchu neuronů, pravděpodobně spojeným s tyrosin kinasovým systémem. Z dalšího studia vyplývá, že pro neuroprotektivní účinek humaninu jsou nezbytné tyto klíčové aminokyseliny: Cys8 a Ser14 a dále doména mezi Pro3 a Pro19. Humanin však není aktivní jen v pokusech in vitro. Také první pokusy in vivo prokázaly positivní účinek. V pokusech s [Gly14]-humaninem bylo prokázáno, že antagonizuje experimentálně navozené poškození procesu učení a paměti v Y-bludišti, což je ukazatel krátkodobé paměti. Je tedy zřejmé, že humanin by mohl být užitečným lékem všude tam, kde je funkce učení a paměti narušena v důsledku poškození cholinergního nervového systému.

XXV. dni lekárskej biofyziky
Vrútky - Piatrová 22. - 24. května 2002

Ing. Marcela Cipryánová
(Ústav biofyziky UK 2. LF)

Motto: 
Keď chcete ďalej prísť, ako my dôjdeme, Treba viac vedieť, ako čo my vieme ... 
(Karol Kuzmány 1866)

Villa Sancti Martini, Swatý Martin, Turčianský Martin, Villa Vrutk, Wrutkay, Ruttkay jsou historické podoby jmen dvou povážských měst - Martina a Vrútek. Tyto jejich téměř poeticky znějící názvy bychom dnes mohli objevit už jen na starých mapách, tak jak je přetvářely dávné i nedávné dějiny tohoto kraje.

Vzhledem k nevelké vzdálenosti měla obě sídla vždy k sobě blízko. V průběhu staletí zažívala společně nejen přírodní pohromy, jako bylo například zemětřesení v roce 1443, jenž bylo tak silné, až se"veže a budovy rúcali" - jak stojí psáno v letopisech, ničivé ohně a řádění vodního živlu - nespoutaného Váhu a Turce, ale i lidská plenění - když čtvrtá výprava táboritů na Slovensko na jaře roku 1433 zpustošila celý kraj. V průběhu doby byla obě města dokonce dvakrát sloučena do jednoho celku (1949-1954 a 1971-1990). Avšak jejich historický vývoj nebyl zdaleka tak provázaný, jak bychom mohli přirozeně předpokládat. Martin získal statut města již v roce 1340 a s tím i mnohá privilegia a postupně se stal významným centrem regionu. Vrútky na svůj čas čekaly až do sedmdesátých let 19. století, kdy jim výstavba košicko-bohumínské železnice poskytla větší možnosti hospodářského rozvoje a společenský vzestup.

Ve vzdělanosti a kultuře tohoto kraje měl Martin vždy významnější postavení, které mnohdy přesahovalo rámec regionálního působení: od Matice slovenské (1863), přes Slovenské národní muzeum (1893) a Slovenskou národní galerii až po oblast školství: nejstarší zmínka o první latinské škole pochází z roku 1557, v letech 1938-1939 tu krátce působila Slovenská vysoká škola technická a od roku 1964 je Martin trvale sídlem Lékařské fakulty Univerzity Komenského, dnes Jesseniovy.

Letos byla právě tato fakulta hostitelem XXV. dnů lékařské biofyziky, které se proběhly ve dnech 22. - 24. května a uskutečnily se pod záštitou prof. MUDr. Jána Danka, CSc., děkana fakulty.

Místem konání se stalo příjemné prostředí hotelu Piatrová Karvaša - Bláhovca (Vrútky), nacházejícího se nedaleko nad městem, kde , shodou okolností začíná jeden z nejfrekventovanějších turistických chodníků vedoucí Lúčanskou Malou Fatrou směrem na Minčol s přechodem na Martinské hole.

Konference se zúčastnili zástupci českých lékařských fakult z Univerzity Karlovy v Praze, v Plzni a Hradci Králové, Masarykovy Univerzity v Brně, Palackého univerzity v Olomouci, slovenských lékařských fakult z Univerzity Komenského v Martině a Bratislavě, Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košicích a z ostatních škol a institucí - z Farmaceutické fakulty UK v Bratislavě, Elektrotechnické fakulty Žilinské univerzity, Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, Akademie věd ČR a dalších.

V rámci slavnostního zahájení za pořádající Ústav lekárskej biofyziky uvítal všechny přítomné jeho vedoucí, prof. MUDr. A. Stránský a prof. MUDr. Ján Danko, CSc., děkan Jesseniovej lekárskej fakulty UK v Martině pak oficiálně otevřel XXV. dny lékařské biofyziky 2002 a popřál všem účastníkům úspěšné jednání a příjemný pobyt. Třídenní program byl rozdělen do šesti přednáškových bloků s celkovým počtem 39 přednášek a jedné posterové části s prezentací 20 sdělení.

Úvodní přednášku přednesl prof. MUDr. Ivo Hrazdira, DrSc. z Ústavu lékařské biofyziky Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně. Ve svém vystoupení se kromě odborného tématu "Možnosti kvantifikace ultrazvukových obrazů", také věnoval počátkům dnů lékařské biofyziky. Vzpomenul mimo jiné i významné osobnosti tohoto oboru. S některými z nich se mnozí z dnešních mladších účastníků, bohužel, už neměli možnost setkat.

Mezi jinými pak MUDr. Beneš (Ústav lékařské biofyziky Univerzity Karlovy Lékařské fakulty v Plzni) představil praktické cvičení pro demonstraci Dopplerova jevu a měření vzdálenosti ultrazvukem. Pro tuto úlohu využili model lokomotivy, který se posouvá po 2,5m dlouhých kolejích a "převáží" odraznou desku, proti níž je připevněna dvojice piezoměničů a studenti sledují změnu kmitočtu v závislosti na rychlosti pohybu desky (u Dopplerova jevu) nebo zpoždění, z něhož určují vzdálenost desky (u měření vzdálenosti ultrazvukem). 

Ing. L. Doležal, CSc. (Ústav lékařské biofyziky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci) ve svém příspěvku přiblížil problematiku měření rozlišovací schopnosti sonografů a automatizace tohoto procesu pomocí počítače, kdy analýzou sonografických obrazů polohovaného odražeče je možné exaktně určit charakteristiku rozlišovací schopnosti přístroje v celé zobrazované ploše.

MUDr. J. Hanuš (Ústav lékařské biofyziky Univerzity Karlovy Lékařské fakulty v Hradci Králové) představil experimentální metodu, která slouží k určení mechanických vlastností stentů, jejichž zavádění je jednou z významných miniinvazivních metod léčby stenóz či výdutí v cévním systému.

Doc. RNDr. K. Kozlíková (Ústav lekárskej fyziky a biofyziky Lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislavě) se ve své přednášce zabývala vlivem hypertenze a hypertrofie levé srdeční komory na elektrickou činnost předsíní srdce s využitím izointegrálových map vlny P.

Ani oba příspěvky zástupců Ústavu súdného lekárstva JLF a MFN v Martině autorů Novomestského a Krivoša neunikly pozornosti. Tématika soudního lékařství se ukázala podle bohaté diskuze i pro biofyzikální prostředí konference velmi zajímavá. Jednalo se o expertýzy smrtelných nehod potápěčů při potápění v jeskyních a využití osobních počítačů při forénzní analýze smrtelných nehod pod vodou.

Doc. MUDr. J. Rosina (Ústav lékařské biofyziky Univerzity Karlovy 3. lékařské fakulty Praha) představil návrh projektu laboratoře pro digitalizaci obrazových a zvukových materiálů pro výuku - v budoucnu přístupných také na Internetu.

Doc. RNDr. J. Sabo, CSc. (Ústav lekárskej biofyziky LF UPJŠ v Košicích) se ve svém sdělení věnoval interakci elektromagnetických polí s živými systémy ve studiiích, které se např. snažily určit souvislosti mezi expozicí elektromagnetickými poli a rizikem nádorů nebo efekt expozice neionizačním elektromagnetickým polem na buňkovou proliferaci a mnohé další.

Doc. Ing. M. Špunda, CSc. (Ústav lékařské biofyziky UK 1. LF) poukázal na nezbytnost zvýšení bezpečnosti sítí z hlediska ochrany proti zneužití či pozměnění citlivých dat a důležitých aplikací a seznámil posluchače se současnou situací jejich fakultní LAN.

Naši fakultu na této konferenci zastupovali pracovníci Ústavu biofyziky a Ústavu lékařské informatiky. Představili se s pěti přednáškami a se třemi sděleními formou posterů. Témata prezentovaných prací se dotýkala problematiky matematického modelování při léčbě štítné žlázy (doc. Ing. J. Heřmanská, CSc. Ústav biofyziky), užívání druhů softwaru při předávání biofyzikálních poznatků a informací (RNDr. P. Heřman, Ústav biofyziky), distanční výuky (MUDr. J. P. Naidr, Ústav lékařské informatiky), hodnocení kvality webových stránek a meataanalýzy (MUDr. A. Janda, Ústav lékařské informatiky). V posterových sděleních se zabývali výukou pomocí kazuistik (MUDr. J. Feberová, Ústav lékařské informatiky, Ing. M. Cipryánová, Ústav biofyziky), "svobodným" softwarem (RNDr. P. Heřman, Ústav biofyziky) a radiační ochranou při léčbě neuroblastomu (doc. Ing. J. Heřmanská, Ústav biofyziky) - viz. anotace na konci článku.

Konference měla kromě odborné časti jako již tradičně také část společenskou. Letos pořadatelé zorganizovali odpolední výlety do nádherné okolní přírody Malé a na úpatí Velké Fatry. Účastníci měli možnost vybrat si mezi pěší túrou na Martinské hole a mezi návštěvou Muzea Martina Benky, malíře, grafika a ilustrátora a muzea Karla Plicky, fotografa proslaveného fotografiemi s námětem Prahy. Společenský večer byl potom pokračováním diskuzí, na se které v přestávkách mezi přednáškovými bloky nedostával čas, ale i příjemným setkáním s přáteli.

Na závěr doc. Ing. M. Špunda, CSc., vedoucí Ústavu lékařské biofyziky Univerzity Karlovy 1. lékařské fakulty, pozval všechny přítomné na příští rok do Senohrab u Prahy, kde se budou konat další, v pořadí již dvacáté šesté, dny lékařské biofyziky 2003. Vyjádřil přání, aby se i jim podařilo vše zajistit a zorganizovat právě tak bezchybně a úspěšně jako se to povedlo jejich letošním předchůdcům z Jesseniovej lékárskej fakulty v Martině. Poděkováním hostitelům za velmi příjemný pobyt prof. MUDr. P. Stránský, DrSc. (UK LF v Hradci Králové) konferenci ukončil.

Anotace

Systém pro výuku pomocí kazuistik s obrazovým materiálem 

Jitka Feberová¹, Marcela Cipryánová², Hana Křížová^3 
1Ústav lékařské informatiky UK 2. LF, ²Ústav biofyziky UK 2. LF, ³Klinika nukleární medicíny UK 2. LF

Klinické případy (kazuistiky) jsou základním elementem při získávání klinických zkušeností a často počátečním impulzem pro další výzkum, na jehož základě může dojít ke změně klinické praxe. Klinické případy jsou jakousi první linií "evidence" - zkušenosti, jak je chápána v rámci EBM (Evidence-Based Medicine). Kazuistiky tvoří zhruba 10% odborné literatury, obsažené v mezinárodních databázích. Nesporné je i to, že kazuistiky nejlépe odrážejí klinickou zkušenost, typickou pro danou zemi. Součástí kazuistik je ve většině případů obrazový materiál, pro jehož sdílení poskytuje webové prostředí řadu výhod. Kombinace digitálního obrazu a otevřeného přístupu na síti umožní překonání tradičních problémů ve zprostředkování obrazové informace v medicíně. V návaznosti na databázový zdroj Medic@se jsme navrhly systém Educ@se, který by využíval tyto kazuistiky pro výuku s důrazem na orientaci v medicínské obrazové informaci.

Zkušenosti s distanční výukou lékařské informatiky v prostředí WebCT 

Jan P. Naidr, Marie Hladíková, Pavel Kasal, Theodor Adla 
Univerzita Karlova Praha, 2. lékařská fakulta, Ústav lékařské informatiky

Skupina 38 studentů absolvovala distanční kurz zdravotnické informatiky v rozsahu 10 dvouhodinových lekcí. Většina témat byla pro studenty nová. Dvě úvodní lekce sloužily pro nácvik práce s kurzem, ostatních 8 zpracovávali studenti zcela samostatně. Kurz byl zpracován v prostředí WebCT. Kromě elektronické verze studijních materiálů měli všichni studenti také tištěnou verzi. Čas strávený při distančním kurzu byl průměrně 1,9 hodiny týdně. Studenti se ke kurzu připojovali přibližně stejně často z učebny na fakultě (33) jako z jiných míst (30), z toho nejvíce z domova (21). Studijní výsledky byly posuzované podle součtu bodů za testy a úkoly a podle součtu časů v testech. Studenti dosáhli průměrně 87,6% maxima součtu bodů v testech a úkolech a vyčerpali průměrně 58,9% časového limitu na zodpovězení otázek testů. Po kurzu se vyjadřovali v anketě k průběhu kurzu a distanční výuce obecně. Kladně hodnotili přehlednost a snadnost ovládání WebCT. Ne vždy používali elektronickou verzi studijních materiálů pro provedení lekcí a žádný ze studentů pro zopakování látky před zkouškou, kdy dávali přednost tištěné verzi. Studenti oceňovali při distanční výuce především volnost při sestavování časového rozvrhu, možnost připojit se k výuce na dálku, pracovat samostatně a vlastním tempem. Nepřítomnost učitele byla některými studenty hodnocena negativně. 55,6% studentů by uvítalo distanční formu výuky i v jiných předmětech. U těchto studentů jsme zaznamenali posun ke kladné odpovědi na otázky:

On-line kurz mi vyhovoval více, než prezenční výuka (p=0,023). Ocenil(a) jsem možnost studovat samostatně (p=0,046). Přítomnost učitele při výuce mi nechyběla (p=0,028). Nevadí mi, kdyby mi učitel na můj dotaz odpověděl písemně s malým zpožděním (p=0,016).

Statisticky významně koreloval úspěch ve studiu hodnocený podle součtu bodů za testy a úkoly se schopností dodržet časový plán (p=0,04) a schopností komunikovat textem (p=0,004). Statisticky významně koreloval úspěch ve studiu hodnocený podle součtu časů v testech se schopností komunikace textem (p=0,02). Neprokázali jsme korelace studijních výsledků s jinými povahovými vlastnostmi, technickými podmínkami studia, afinitou k počítači ani vstupními znalostmi a dovednostmi.

Závěrem lze říci, že není třeba se obávat předložit studentům náročný kurz na vhodná témata distanční formou. Pokud jsou studijní materiály dobře připraveny, lze očekávat úspěšné absolvování kurzu. Výkon studentů nezávisí na technických podmínkách studia, afinitě k počítači ani vstupních znalostech a dovednostech. Větší předpoklady k úspěšnému zvládnutí distančního kurzu mají především zodpovědní a samostatní jedinci, kteří nemají zábrany vyjadřovat se písemně. Prostředí pro administraci kurzů WebCT je přehledné a dobře použitelné.

Vystačí svobodný software pro naši fyzikální práci? 

Petr Heřman, Tomáš Blažek 
Ústav biofyziky, Karlova universita, 2. lékařská fakulta

Prezentovaný poster logicky navazuje na přednesený příspěvek "Znesvobodněný software". V úvodu podává stručný výčet současných iniciativ, licencí a produktů v oblasti svobodného software. V jeho těžišti leží praktický přehled základního programového vybavení, využitelného pro naši každodenní práci, a to zejména s ohledem na práci v biofyzice a jiných blízkých vědách, a porovnání s ostatními produkty, šířenými s podstatně omezujícími licencemi. V závěru autoři pokládají otázku, do jaké míry lze v současné době v naší práci vystačit s používáním svobodného software a do jaké míry jsme nuceni být závislými a důvěřovat programům, pracujících v našich počítačích jako "black box". Uvedený materiál by měl sloužit jako jeden z podkladů pro probíhající diskusi o podpoře svobodného software na universitách a v celém našem školství. Ať již bude odpověď na výše položenou otázku dnes či v budoucnosti taká či onaká, autoři jsou připraveni obhajovat thesi, že bez svobodného software, svobodných algoritmů a svobodných datových formátů nelze dělat svobodnou, veřejnou vědu. Jako příslušníci svobodné, akademické, universitní obce cítí svoji osobní spoluzodpovědnost za vývoj v této oblasti.

Znesvobodněný software 

Petr Heřman, Tomáš Blažek 
Ústav biofyziky, Karlova universita, 2. lékařská fakulta

V době, kdy výpočetní systémy byly převážně akademickou záležitostí, tj. zhruba do sedmdesátých let minulého století, platily pro tvorbu a publikaci software stejné podmínky, jako pro ostatní vědeckou práci: zveřejněné programy přecházely, stejně jako ostatní objevy, vynálezy či algoritmy, do duševního spoluvlastnictví široké veřejnosti, mohly být napadány a kritizovány, mohly být postupně vylepšovány anebo být svobodně integrovány jako součásti vyšších celků. Avšak jeho rostoucí komerční využití a ochrana firemního know-how s sebou nesly snahy o utajení jeho vnitřní struktury a použitých algoritmů. Postupující proprietarizace dále rozdrobila a zneprůhlednila formáty pro výměnu dat.

Uvědomění si nebezpečí, plynoucí z proprietarizace a utajování algoritmů a kódů pro zpracování a výměnu dat, dává vzniknout řadě celosvětových hnutí a organizací, propagujících tzv. svobodný či otevřený software, např. Open Source Initiative, Free Software Foundation aj.

Jako pracovníky university nás při vynuceném používání proprietárního software znepokojuje zejména to, že nedobrovolně ztrácíme přímou kontrolu nad pořizováním, zpracováním a výměnou dat, což snižuje validitu a reprodukovatelnost našich výsledků, což ve svém důsledku vážně narušuje tradiční etiku celé vědecké i pedagogické práce. Není proto divu, že k uvedeným hnutím se připojuje řada předních universit.

Předkládaným příspěvkem by autoři rádi otevřeli širší diskusi na toto palčivé téma dnešní doby.

Využití metaanalýzy informací v lékařství - demonstrace na modelu diabetické neuropatie 

Janda A.^1,2, Kasalová Z.³,Hladíková M.¹, Kasal P.^1 
1Ústav lékařské informatiky 2.LF UK, Praha ²1. dětská klinika FN Motol a 2.LF UK, Praha ³III .interní klinika 1. LF UK, Praha

Základním rozporem v oblasti informačních technologií je v současnosti dobrá dostupnost informací na jedné straně, jež lze však na straně druhé obtížně hodnotit z hlediska jejich kvality. Tato situace je řešena v rámci postupů "Medicíny založené na důkazech" (Evidence Based Medicine) - např. metaanalýzou jednotlivých prací pro danou oblast. Jedná se o sumarizaci výsledků konkrétních publikací, kdy jsou zohledněny i jejich váhy z hlediska počtu popsaných případů atd. Uživatel tak získá kromě základních informací i kritické posouzení aktuálního stavu znalostí o dané problematice.

Na příkladu posuzování efektivity léčby diabetické neuropatie je demonstrován tento postup jako obecný metodologický model, který je možno výhodně uplatnit i v dalších oborech mimo oblast zdravotnictví.

Evidence-based medicine (EBM) - algoritmus vyhledávání relevantních informačních zdrojů v medicíně. Demonstrace na konkrétních příkladech v pediatrii. 

Janda A^1,2, Adla T.¹, Feberová J. ¹, Kasal P. ^1 
1 Ústav lékařské informatiky UK 2. LF, Praha ²1. dětská klinika FN Motol a 2.LF UK, Praha

Práce se zabývá metodologií používání informačních zdrojů ve zdravotnictví, nazývané "Evidence-based medicine", česky "Medicína založená na důkazech". EBM je postup usnadňující lékaři orientaci v odborné literatuře, umožňuje mu klinické rozhodování na základě kritického zhodnocení zdravotnických informací s různou sílou důkazu. Používání tohoto postupu a zdrojů, které vznikly s použitím principů EBM, by mělo lékařům umožnit racionálně využívat výsledky klinického výzkumu v praxi a tím zefektivnit péči o pacienty.

Formou vývojových diagramů je představen postup při vyhledávání informací v databázích vycházejících z EBM principů (TRIP, DARE, MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library of Systematic Reviews, ACP Journal Club and Best Evidence, Clinical Evidence). Součástí práce je charakteristika jednotlivých databází a jejich dostupnost v České republice.

Na konkrétních příkladech z klinické praxe pediatra, které se týkají etiologie, diagnózy, léčby, prevence a prognózy onemocnění dětských pacientů, je demonstrován výše popsaný postup.

Srovnání kvality webových stránek lékařských fakult v České a Slovenské republice.

Kasal P., Janda A., Adla T., Hladíková M. 
Ústav lékařské informatiky, 2. LF UK, Praha

Posuzování kvality webových stránek lékařských fakult má následující aspekty: Uživatelské hledisko - zvýšení efektivity při vyhledávání informací; * Prezentace -"vizitka pracoviště"; * Mezinárodní uplatnění - řada parametrů je podmínkou pro zařazení do renomovaných internetových služeb, což má dopad i na prezentaci ústavů a klinik LF. Bylo provedeno srovnání jedenácti lékařských fakult. Hodnocena byla standardní paleta šestnácti kritérií s aplikací vah: a) Prezentace - rychlost načtení, rozsah odkazů, pokrytí obrazovky, jednotný vzhled. b) Navigace - počet kroků, zpětné odkazy, identifikace nových informací, mapa sajtu. c) Funkce - cizojazyčná verze, vyhledávání, metadata, alternativní text u obrázků. d) Věrohodnost - autor, datum, aktualizace, neaktivní odkazy. Použité parametry: výlučně objektivní kritéria hodnotící jednotlivé formální vlastnosti, využito pět specializovaných testovacích programů. Vyloučené parametry: faktory vnitřní kvality zahrnující i vlastnosti instituce (citovanost, navštěvovanost atd.) Výsledkem provedeného srovnání je ranking www stránek všech lékařských fakult v ČR a SR doplněný vysvětlujícím komentářem.

Radiační ochrana populace při léčbě dětských pacientů s neuroblastomem pomocí ¹³¹I-MIBG v kombinaci s hyperbarickou ogygenoterapií

Heřmanská J.^1,2, Zimák J.²,Cipryánová M.¹,Křížová H.², Došel P.³, Blažek T.^1,2 
1Ústav lékařské biofyziky UK 2. LF Praha, ²Klinika nukleární medicíny UK 2. LF a FN v Motole, ³Ústav leteckého zdravotnictví Praha

V práci jsou analyzovány čtyřleté zkušenosti s léčbou dětských pacientů s neuroblastomem pomocí ¹³¹I-MIBG v kombinaci s hyperbarickou oxygenoterapií z pohledu radiační ochrany. Byly sledovány dávkové ekvivalenty pro rodiče pečující o dítě během hospitalizace, řidiče převážející děti k hyperbarické oxygenoterapii a nejvíce exponovaných pracovníků obsluhy hyperbarické komory. Po oxygenoterapii byla měřena povrchová kontaminace komory a masek, po převozu kontaminace sanitních vozů. Dávkový ekvivalent pro rodinné příslušníky nepřesáhl za dobu léčení pacienta (opakované terapie) zvláštní limit 5 mSv dle vyhlášky SÚJB 184/1997 Sb. Dávkové ekvivalenty pro řidiče a obsluhu hyperbarické komory se pohybovaly převážně na úrovni přírodního pozadí. V průběhu 4 let nedošlo k povrchové kontaminaci. Na základě získaných výsledků je po dohodě s SÚJB doporučeno upustit od systematického monitorování řidičů sanitních vozů a obsluhy komory. Monitorování rodičů je vzhledem k vysoké pravděpodobnosti opakovaných terapií nezbytné. Rovněž je potřebné monitorování povrchové kontaminace, jelikož toto riziko nelze vyloučit. Péči o dítě během převozu, stejně jako potenciální dekontaminaci, může zajistit řádně poučená sestra. Přítomnost pracovníka vykonávající soustavný dohled nad radiační ochranou je nutná pouze v případě závažných odchylek od normálního provozu.

Dvoufázový model kinetiky při léčbě karcinomů štítné žlázy pomocí ¹³¹I

Heřmanská J.^1,2, Kárný M.³, Varga F.¹, Jirsa L.³, J.Zimák², Blažek T.^1,2, Zemanová K.², Šámal M.^4 
1Ústav lékařské biofyziky UK 2.LF Praha, ²Klinika nukleární medicíny UK 2. LF a FN v Motole, ³Ústav teorie informace a automatizace AV ČR, ⁴Ústav nukleární medicíny UK 1. LF Praha

Terapie diferencovaných karcinomů štítné žlázy slouží k ablaci zbytků tyreoidální tkáně. To zajistí je dostatečná dávka absorbovaná v cílových tkáních. Určení této dávky je prováděno na základě souboru biofyzikálních veličin získaných z diagnostických měření. Nezbytnou veličinou k odhadu dávky je rezidenční doba ( stanovovaná z časového průběhu aktivity. Průběh je běžně modelován jedinou exponenciální funkcí s třemi odhadovanými parametry: konstantou A(0), časem dosažení maxima aktivity t1 (1-2dny) a efektivním poločasem Tef. Model má tvar

A(t) = A(0) exp[-(t-t1) ln2/Tef] (1)

Odpovídající rezidenční doba je ( = (A(0)/A0) Tef/ln2, kde A0 je podaná aktivita.

Podrobná analýza na souboru 633 pacientů však ukázala, že dávka ve štítné žláze 3-5x nižší, než by odpovídalo predikci založené na modelu (1) odhadnutého z diagnostických dat. Proto jsme se zaměřili na zlep-

šení modelu popisujícího časový průběh aktivity. Navrhli jsme dvoufázový model daný rovněž třemi neznámými parametry a platný již od okamžiku podání aktivity:

A(t) = tC2 exp (C1 + C2 t2/3 lnt - t ln2/Tf) (2) kde Ci jsou odhadované parametry, Tf je známý fyzikální poločas 131I. Rezidenční doba ( je pak počítána jednoduchou numerickou integrací. Model (2) zlepšil podstatně, byť ne zcela dostatečně, kvalitu predikce. Proto jsme na souboru 71 pacientů měřených 2x denně s odstupem 6

hodin po delší dobu než je obvyklé analyzovali vliv frekvence měření během diagnostické fáze. Kvalita predikce terapeutické dávky na základě diagnostických dat se zlepšila pro oba modely. Výsledky s dvoufázovým modelem jsou však významně lepší jak díky lepšímu využití dat, tak díky modelování fáze nárůstu i poklesu časového průběhu aktivity. Modelem (2) odhadnutá diagnostická rezidenční doba je stále až o 50% než ve fázi terapie, přesto jde o řádové zlepšení oproti troj- až pětinásobku obvyklému s modelem (1).

Klonování člověka - otázky pro diskuzi
.. i s odpověďmi - část 1. 

Tomáš Tvaroh
(student 2. ročníku UK 2. LF)

29. května 2002 proběhla ve Velké posluchárně 2. lékařské fakulty od 17 hodin diskuse projektu Svět zdraví a zdravotnictví o problematice klonování člověka. V této diskusi vystoupili se svými úvodními příspěvky následující hosté:

• Mgr. Věra Franková, Ph.D. - Ústav biologie a lékařské genetiky UK 2. LF
• prof. MUDr. Jan Ev. Jirásek, DrSc. - Ústav histologie a embryologie UK 2. LF
• doc. RNDr. Jaroslav Mareš, CSc. - Ústav biologie a lékařské genetiky UK 2. LF
• MUDr. Petr Příhoda - Ústav základu vzdělanosti a lékařské etiky UK 2. LF
• doc. MUDr. Jiří Šimek, CSc. - vedoucí Ústavu lékařské etiky UK 3. LF

Souběžně s touto diskusí byli přítomní hosté v předstihu osloveni, aby odpověděli na čtyři otázky, které s tématem klonování souvisí.

1. Existuje pro Vás okolnost, za níž byste svolili s reprodukčním klonováním lidského jedince? Souhlasili byste například s touto metodou u rodičů, kteří by chtěli mít dítě, ale nejsou schopni toho dosáhnout přirozeným způsobem?

2. Velmi často se hovoří o možnosti využití techniky klonování k medicínským účelům. Je podle Vás metoda terapeutického klonování přijatelným způsobem léčby?

3. Jaký je váš názor na nedávno zveřejněné informace italského gynekologa Antinoriho, že v tomto okamžiku již existují jeho zásluhou tři embrya nebo plody v různém stádiu vývinu vzniklá klonováním? Domníváte se, že doktor Antinori jedná z hlediska právního i morálního správně?

4. Co pro Vás představuje embryo? Při komplexním pohledu ho vnímáte jako shluk buněk nebo je to pro Vás počátek nového lidského jedince a podle toho by se s ním také mělo zacházet? Jak se pro Vás změní tento pohled, pokud by takové embryo vzniklo technikou klonování?

V tomto vydání Pelikána naleznete odpovědi MUDr. Petra Příhody z Ústavu základů vzdělanosti a lékařské etiky 2. lékařské fakulty a Mgr. Věry Frankové, Ph.D. z Ústavu biologie a lékařské genetiky 2. lékařské fakulty, zbývající odpovědi budou otisknuty v příštím čísle Pelikána.
Tomáš Tvaroh

Odpověď MUDr. Petra Příhody:

(1) Reprodukční klonování, ať už z jakýchkoli pohnutek, pokládám za nepřípustné. U vámi uváděných rodičů vidím zásadní rozpor mezi přáním mít dítě a připuštěním rizika, jehož případné následky mohou na toto dítě těžce dopadnout. Zdrojem rizika je tu sám fakt početí, které se naprosto vymyká možnostem přírody (což nelze říci např. o fertilizaci in vitro, kdy "nutíme přírodu" k něčemu, co jinak odpovídá jejím intencím, ale do čeho se jí v daném případě "nechce").

(2) Terapeutické klonování nepokládám za přijatelný způsob léčby, protože spočívá (stejně jako to reprodukční) ve vytvoření lidského jedince, který je v tomto případě z pragmatických důvodů zničen (a využit). - Rozhoduje ontologický status embrya (viz odpověď na poslední otázku).

(3) Pokud je kolega Antinori pravdomluvný, pokládám jeho jednání za morálně nesprávné. Zda je korektní právně, záleží na pojetí práva, tedy i na smyslu položené otázky. Vycházíme-li z pojetí přirozenoprávního, je jeho jednání právně nesprávné. Vyznáváme-li právní pozitivismus, záleží na formulaci zákona, kterou určila parlamentní většina. Pokud vím, ani italská legislativa to nepřipouští, ale to se může změnit.

(4) Lidské embryo je lidský jedinec v nejranějších fázích vývoje. Shluk buněk lze v něm vidět při pohledu nikoli komplexním, ale velmi zběžném. Termín shluk chápeme jako označení něčeho nestrukturovaného. Embryo (ale už zygota) je však strukturou par excellence, neboť v sobě chová nikoli myšlený, ale reálný potenciál konkrétní lidské bytosti. Dokonce ho už aktualizuje (neboť žije). Má se s ním zacházet tak, jak bych si přál, aby se zacházelo se mnou, když jsem byl embryem. - Status embrya vzniklého klonováním? Tady nemám jasno, ale ani úplné nejasno. Intencí klonování je vznik jedince. U Dolly to tak je: vznikl jedinec (ovčí). A u člověka? Vznikne jedinec, anebo teratom? Zatím nevím, ale platí in dubiis pro reo. Tzv. předběžná opatrnost velí počítat raději s tím, že vznikne jedinec.

Petr Příhoda

Odpověď Mgr. Věry Frankové, Ph.D.:

(1) Ne, v současné době neexistuje žádná jakkoliv"dojemná"okolnost, která by mě mohla přesvědčit o tom, že je užití reprodukčního klonování správné. Myslím si, že pro každého stále existuje dostatek jiných variant, jak realizovat svoje rodičovské ambice. Navíc z pohledu biologa se reprodukční klonování zcela vymyká přírodním evolučním mechanismům. Je to právě milióny let prověřené pohlavní rozmnožování, které umožňuje vznik geneticky rozmanité populace jedinců a tato genetická variabilita zároveň dává této populaci i největší šance na přežití v různých podmínkách. Ačkoliv se prozatím nezdá, že by mohlo dojít k masovému reprodukčnímu klonování, které by genetickou variabilitu lidské populace mohlo ohrozit, vede mě kromě etických hledisek i tento biologický náhled ke zcela zamítavému postoji k reprodukčnímu klonování.

(2) Nevidím důvod proč by po dostatečném experimentálním ověření zaručujícím úplnou bezpečnost tato metoda nebyla k léčení využita. Jinou otázkou zůstává, kde a jakým způsobem bude na tyto experimenty získáván "materiál", to znamená lidské oocyty. Podle doposud zveřejněných výsledků experimentů klonování lidských i zvířecích buněk bude právě spotřeba oocytů značně vysoká. V této souvislosti jsou často vyjadřovány určité obavy z toho, že může dojít k zneužívání žen pro vědecké účely. Z tohoto i jiných důvodů bych proto jednoznačně preferovala využití alternativních zdrojů vlastních kmenových buněk, které by problém imunokompatibility transplantovaných tkání taktéž řešily.

(3) Ještě před pár měsíci bych řekla, že se nemůže najít nikdo, kdo by se u člověka pokusil o reprodukční klonování - implantování embrya vzniklého klonováním do ženské dělohy. Prozatím veškeré pokusy na zvířatech potvrdily, že je tato metoda velmi neefektivní a pro člověka tedy i nebezpečná. U myší celých 98% všech implantovaných embryií je z různých a prozatím spíše neznámých důvodů potraceno v různém stadiu intrauteriního vývoje. Některé z 2% narozených myších klonů trpí různými vývojovými vadami a onemocněními anebo se nedožívají předpokládaného věku. Právě to, jaké je vlastně skutečné stáří klonů a jak dlouho jsou schopny žít, zůstává stále nezodpovězenou otázkou. Dr. Antinori mi proto připadá jako nezodpovědný šílenec, který zcela ignoruje současný stupeň vědeckého poznání v tomto oboru, jeho jednání je nejen nemorální, ale i nebezpečné.

(4) Spojením gamet vzniká jedinec s úplnou genetickou informací nutnou pro jeho další vývoj. Embryo pro mě tedy představuje počátek nového lidského jedince. K jeho vývoji je však nutná řada faktorů, z kterých je ovšem nejdůležitější jeho přítomnost v ženské děloze. Proto jsem i zastáncem názoru, že embryo mimo ženskou dělohu má jiný morální status než embryo v děloze matky. Což ovšem nemění nic na tom, že s embryi vytvořenými in vitro a to i klonováním by se mělo v laboratorních podmínkách zacházet s respektem a pro pokusy s nimi by měla být stanovena, i legislativně, určitá pravidla.

Věra Franková

Abstrakta

Cancer Immunol Immunother 2002 Apr;51(2):72-8, IF=2,8
Generation of functional dendritic cells for potential use in the treatment of acute lymphoblastic leukemia.
Pospisilova D, Borovickova J, Polouckova A, Spisek R, Sediva A, Hrusak O, Stary J, Bartunkova J.
Institute of Immunology, Charles University, Second Medical Faculty and Faculty Hospital Motol, V Uvalu 84, 150-06 Prague 5, Czech Republic.

Immunotherapy of malignant diseases mediated by dendritic cells (DC) pulsed with tumor antigens ex vivo is a promising new tool in the individual treatment of malignant diseases. The present study focuses on the problem of how to optimize in vitro culture conditions and induce the maturation of DC with the capacity to induce antitumor immunity toward leukemic cells. DC were generated from peripheral mononuclear cells by co-cultivation with granulocyte/macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF) and interleukin-4 (IL-4). Tumor antigens were added for 2 h after 7 days in culture. Irradiated leukemic blasts, blast lysate, apoptotic cells from the Jurkat cell line (T ALL) and their lysate were used in various concentrations for antigen pulsing. Harvested DC were phenotyped by flow cytometry, and viability was assessed using trypan blue exclusion (Annexin test). After the cells had been pulsed with tumor antigens and co-cultured with autologous lymphocytes, the production of interferon-gamma (IFN-gamma) and IL-12 was analyzed, and lymphocyte proliferative response and cytotoxicity against the target tumor cell line were assessed. The cultivation of monocytes under the described conditions led to the expression of surface markers typical of DC (i.e. CD83, CD86, HLA-DR, CD11c and CD40). Pulsation by antigens from leukemic cells further increased the cell populations expressing these markers. Antigen pulsation decreased the viability of generated DC depending on the increase in concentration of tumor antigens. Pulsed DC-lymphocyte interaction increased the proliferative response of lymphocytes and IFN-gamma production depending on the type of tumor antigens used for pulsation. The highest proliferative response was detected with DC pulsed with Jurkat cell-line lysate. Similarly to the proliferation assay, cytotoxic testing showed the highest efficiency of DC pulsed with Jurkat cell-line lysate in killing the target malignant cells. Our results show that an appropriate antigen concentration used for DC pulsing is one of the crucial factors in an effective treatment strategy, as high concentrations of tumor antigens induce apoptosis of DC, thereby rendering them non-functional. Under optimal conditions, pulsation by lysate from leukemic blasts induced the maturation of DC and led to an increase in the proliferation of autologous lymphocytes, to the production of Th1-cytokines and to the induction of cytotoxicity toward the leukemic cell line. These results are encouraging for the possible application of pulsed DC in the therapy of acute lymphoblastic leukemia.

Clin Immunol 2002 Feb;102(2):162-8, IF=2,5
Antineutrophil cytoplasmic antibodies, anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies, and specific IgE to food allergens in children with inflammatory bowel diseases.
Bartunkova J, Kolarova I, Sediva A, Holzelova E.
Institute of Immunology, Second Medical Faculty, Charles University, University Hospital Motol, Prague, Czech Republic.

Differential diagnosis between ulcerative colitis (UC) and Crohn's disease (CD) is difficult in the initial phases in pediatric patients with inflammatory bowel diseases (IBD). This study was performed to determine the significance of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) and anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA) in IBD. ANCA were specified with regard to their antigenic specifity, significance to the diagnosis, and correlation of titer with the disease activity. The occurrence of food allergy was questioned, too. Serum samples from 44 children with UC (n = 23) or CD (n = 21) and from disease-control children (coeliac disease, n = 21) were analyzed for IgG ANCA, ANCA target antigens, IgA and IgG ASCA, and IgE to food allergens. Results show that ANCA occur more frequently in UC than in CD and disease-control (74, 24, and 10%, respectively). The presence of ANCA does not reflect disease activity. Antigenic specificity does not differ in any group. IgA-ASCA are found more often in patients with CD (76% versus 17% in UC). The testing for both ANCA and ASCA enabled clear-cut differential diagnosis between UC and CD based on the high specificity (ANCA+ ASCA- 92.5% for UC, ANCA- ASCA+ 93.2% for CD). Specific IgE to food allergens were found in 8.7, 14.3, and 23.8% of patients with UC, CD, and coeliac disease, respectively. We conclude that combined testing of ANCA and ASCA represents a valuable tool in the differential diagnosis between UC and CD in pediatric patients, minimizing invasive diagnostic procedures. Monitoring of ANCA, its specificity, and titer determination does not bring more information. Testing for specific IgE to food allergens may be considered in individual patients. Copyright 2001 Elsevier Science (USA).